Main La maladie d'Alzheimer

La maladie d'Alzheimer

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Year:
2016
Language:
french
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1

La Menace du Cygne

Language:
french
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EPUB, 1.26 MB
2

La Mort De L'Amie

Year:
2005
Language:
french
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Avant-propos


En 2008, le Président de la République, Nicolas Sarkozy, a lancé un plan « Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012 ». Depuis 2002, il s’agit du 3e plan élaboré au sujet de la maladie d’Alzheimer. Ce plan insiste sur la nécessité d’organiser et de fédérer une prise en charge globale autour et pour le bénéfice de la personne malade et de ses aidants.

La maladie d’Alzheimer est en effet devenue en quelques années un problème médical, social et humain d’une ampleur tragique. Elle est fréquente, grave et coûteuse. Il y aurait de 700 000 à 800 000 personnes souffrant en France de cette maladie. L’atteinte progressive des fonctions intellectuelles et comportementales aboutit à un état de dépendance sévère chez des patients vulnérables. Les familles subissent de plein fouet les conséquences de la perte d’autonomie et de la fragilité des patients. La maladie d’Alzheimer est responsable de coûts élevés aussi bien pour la société que pour les familles : les dépenses annuelles liées aux démences représentent près de 9,9 milliards d’euros dont 45 % à la charge des familles (rapport de l’OPEPS, 2005).

De nombreuses idées reçues persistent encore dont la confusion avec la « sénilité ». En fait, la maladie d’Alzheimer est une réelle maladie, bien différente du vieillissement naturel des fonctions intellectuelles. Si ce dernier est certes gênant, il n’entraîne pas de handicap majeur. À l’inverse, la maladie d’Alzheimer résulte de lésions cérébrales spécifiques envahissant progressivement le cerveau ; elle est initialement caractérisée par des troubles de mémoire sans commune mesure avec les oublis banals liés à l’âge.

D’autres maladies neurologiques affectent les fonctions cognitives et comportementales. Pas toujours connues mais néanmoins fréquentes (sans doute de 200 000 à 300 000 cas en France), elles entraînent plus ou moins rapidement une perte d’autonomie dans des conditions parfois différentes de celles de la maladie d’Alzheimer. Il est important de bien les différencier, car les conseils et les;  attitudes thérapeutiques ne sont pas les mêmes. Les plus fréquentes sont les démences fronto-temporales et la démence à corps de Lewy.

La fréquence de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées a sensibilisé le corps médical et les pouvoirs publics, accompagnés dans cette démarche par l’Association France Alzheimer et Maladies Apparentées. Les avancées ont été indéniables ces dernières années : le diagnostic est plus précoce, les aides sociales se développent pour soulager les familles et faciliter le maintien à domicile (l’APA en est une démonstration flagrante), quelques traitements permettent non pas de guérir les patients mais de leur apporter un répit significatif et une évolution plus confortable. D’autres espoirs sont peut-être proches : un diagnostic encore plus précoce et des traitements qui agiront sur les mécanismes intimes de la maladie. En attendant, patients et familles ont besoin d’être soutenus par la société, qui a un devoir de mémoire envers ses aînés qui l’ont construite.

Ce livre explique et conseille. Il est le fruit de vingt-cinq années passées à rencontrer des patients et des familles. Je leur suis reconnaissant de ce qu’ils m’ont apporté. Puisse ce livre les aider… un peu.

Bernard Croisile

Neurologue des Hôpitaux

Docteur en Neuropsychologie

Responsable du Centre Mémoire de Ressources

et de Recherche des Hospices Civils de Lyon





Les neurones et la transmission des informations

Le système nerveux est constitué de dizaines de milliards de cellules assurant des fonctions différentes. Certaines de ces cellules, appelées neurones, analysent les informations reçues, les transmettent à d’autres neurones, les conservent en mémoire, et organisent des réponses adaptées à la situation ou au désir de l’individu. Les neurones sensoriels transmettent au cerveau les informations sensorielles du toucher, de la vue, de l’audition, du goût et de l’odorat. Les neurones moteurs transmettent aux muscles les commandes issues du cerveau. Au sein du cerveau, de nombreux systèmes intègrent les informations sensorielles et décident de la motricité. Il existe également des réseaux de neurones impliqués dans des fonctions très élaborées : mémoire, langage, concentration, organisation des gestes complexes (dessiner, faire un nœud de cravate), reconnaissances sophistiquées (visages, sons…), raisonnement, résolution de problème, humeur, comportement… Ces réseaux correspondent aux fonctions cognitives et comportementales, qui sont spécifiquement touchées dans la maladie d’Alzheimer alors que celle-ci épargne les neurones moteurs et sensoriels.

Chaque neurone est constitué d’un corps cellulaire et de prolongements appelés dendrites, ou axones. L’axone est un prolongement unique issu du corps cellulaire et connecté avec les dendrites d’autres neurones. La connexion entre les prolongements se fait au niveau d’un petit renflement appelé synapse. Les neurones sont ainsi unis entre eux par des milliers de connexions synaptiques. Les zones du cerveau où se trouvent concentrés les corps cellulaires constituent la substance grise, et celles où cheminent les axones sont la substance blanche.

Les neurones génèrent, reçoivent et transmettent un signal électrique qu’on appelle l’influx nerveux. Au niveau des synapses, la transmission de l’information d’un neurone à un autre se fait au moyen de la libération d’une molécule chimique appelée neurotransmetteur. Plus d’une centaine de neurotransmetteurs ont été identifiés au niveau du cerveau. Concernant les systèmes de mémoire, les neurotransmetteurs les plus impliqués sont le glutamate, le GABA et surtout l’acétylcholine, qui fait spécifiquement défaut dans la maladie d’Alzheimer.

L’organisation du cerveau : sensations et actions

Les hémisphères

Le cerveau est divisé en deux hémisphères cérébraux droit et gauche. Chaque hémisphère reçoit les sensations tactiles et contrôle les mouvements de la moitié opposée du corps. Chacun joue également un rôle dans certains comportements très spécialisés : l’hémisphère gauche est par exemple prépondérant pour le langage alors que l’hémisphère droit intervient davantage dans l’analyse de l’espace. Le cortex cérébral correspond à une mince couche de substance grise à la surface du cerveau. Dans la profondeur des hémisphères se trouvent aussi des regroupements de corps cellulaires de neurones appelés noyaux gris. La substance grise est le lieu de gestion des processus élémentaires sensoriels (voir, entendre, ressentir le tact, goûter, sentir les odeurs) et moteurs (bouger) ainsi que des processus intellectuels plus élaborés appelés fonctions cognitives (reconnaître, mémoriser, raisonner, créer, parler…).

Les lobes cérébraux

La surface de chaque hémisphère cérébral est bosselée par de nombreuses circonvolutions séparées par des sillons (Figure 1). Les circonvolutions sont regroupées en cinq régions principales, ou lobes : occipital, pariétal, temporal, frontal et l’insula. Les lobes occipitaux, pariétaux et temporaux constituent la partie postérieure des hémisphères cérébraux. Chacun de ces trois lobes est spécialisé dans une ou plusieurs fonctions sensorielles : la vision pour le lobe occipital, les perceptions tactiles pour le lobe pariétal, enfin, l’audition, la gustation et l’olfaction pour le lobe temporal. Le lobe temporal gauche joue un rôle majeur dans le langage. Le lobe pariétal gauche joue un rôle important dans l’écriture et l’organisation des gestes. Le lobe pariétal droit est important pour la gestion de l’espace.

Bien sûr, des liens entre ces différents lobes permettent d’échanger, de comparer et de modifier leurs informations respectives. À la partie antérieure des hémisphères cérébraux, le lobe frontal, qui constitue 40 % du cerveau total, se consacre à toutes les formes d’action. Ces régions frontales sont en effet des aires spécialement dédiées aux comportements élaborés : elles gèrent la personnalité, le caractère, la créativité et les opérations cognitives sophistiquées telles que la planification, la stratégie, l’organisation, l’anticipation. Au niveau de chaque lobe temporal se trouve une région appelée hippocampe qui correspond à l’entrée du circuit de mémorisation des informations nouvelles. Lors de la progression de la maladie d’Alzheimer, les hippocampes sont touchés en premier. Par la suite, la maladie envahit les autres régions cognitives et comportementales du cerveau.





Figure 1. Organisation du cerveau.





Qu’est-ce qu’une démence ?

L’expression « démence » comporte malheureusement une connotation de « folie », mais c’est le terme médical employé pour désigner chez un sujet adulte un ensemble de maladies neurologiques dont les lésions altèrent graduellement les différentes régions cérébrales impliquées dans le comportement, la personnalité et les fonctions cognitives (mémoire, langage, attention, raisonnement…). Même si elles sont plus fréquentes avec l’âge, les démences ne sont pas une fatalité du vieillissement, ce sont d’authentiques maladies secondaires à des lésions cérébrales. Ces altérations retentissent progressivement sur la vie professionnelle, sociale et familiale du patient. Le terme « démence » est ambigu puisqu’il qualifie à la fois l’étape clinique de la perte d’autonomie et le groupe des maladies neurologiques qui comporte cette perte d’autonomie à leur stade final (Figure 2). Une démence est ainsi caractérisée par l’altération de plusieurs fonctions cognitives ou comportementales, évoluant progressivement depuis au moins 6 mois : mémoire, langage, attention, calcul, gestes, reconnaissances, jugement, raisonnement, pensée abstraite, idéation, humeur, personnalité.

Ces déficits ne sont liés ni à une confusion, ni à une affection psychiatrique. L’impact des altérations intellectuelles et comportementales est suffisant pour restreindre l’activité du patient par rapport à son activité antérieure et handicaper significativement ses activités de la vie quotidienne. Cette réduction d’autonomie aboutit progressivement à un état de dépendance total et irréversible vis-à-vis de l’entourage.



Figure 2. Une démence résulte de la réduction puis de la perte d’autonomie d’un patient à la suite de l’altération progressive de ses fonctions cognitives et de l’installation de troubles comportementaux.

Des syndromes démentiels Selon la nature et la topographie des lésions cérébrales, il existe de multiples causes de démences. Il n’y a donc pas « une » démence mais « des » syndromes démentiels. On définit deux grands types de démences, les démences dégénératives et les démences non dégénératives. Les démences dégénératives sont les plus fréquentes (90 % de l’ensemble des démences), elles résultent d’une perte progressive et irréversible des neurones à la suite de leur dégénérescence. La plus connue des démences dégénératives est la maladie d’Alzheimer. Les démences non dégénératives sont plus rares, elles sont dues à des processus vasculaires, infectieux, inflammatoires, éthyliques, carentiels…

Si l’accent est souvent mis sur les troubles de mémoire de la maladie d’Alzheimer, il faut savoir que la mémoire est parfois relativement conservée dans d’autres démences.

Les démences représentent un défi démographique, médical et social. Elles constituent la première cause de dépendance lourde des personnes âgées : c’est le principal motif d’entrée en EHPAD (Établissement d’Hébergement pour Personnes gées Dépendantes), 75 % des personnes vivant en EHPAD sont démentes, enfin, 72 % des sujets éligibles pour une Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) le sont au titre d’une démence.

Définir la maladie d’Alzheimer

La maladie d’Alzheimer est la plus fréquente des démences. C’est une maladie dégénérative du cerveau dans laquelle l’altération et la disparition des neurones concernent progressivement l’ensemble des régions cérébrales impliquées dans les fonctions intellectuelles et comportementales. Les premières régions touchées sont celles qui permettent la mémorisation des informations nouvelles, ce qui explique que la maladie débute par des plaintes et des troubles de mémoire. L’extension des lésions cérébrales fait apparaître d’autres troubles qui entravent progressivement l’autonomie du patient.

Démence sénile et démence présénile La maladie d’Alzheimer n’a rien à voir avec la sénilité, c’est une vraie maladie. Le terme de démence sénile est encore malencontreusement employé dans la terminologie médicale, administrative ou juridique, alors que les scientifiques l’ont abandonné il y a près de 25 ans!

Pendant longtemps, on qualifia la maladie d’Alzheimer de « démence présénile » en la limitant aux patients de moins de 65 ans, le terme de « démence sénile » étant réservé aux démences survenant après 65 ans. Dans les années 1980, on constata toutefois que les patients atteints de « maladie d’Alzheimer sénile » présentaient les mêmes symptômes et les mêmes lésions cérébrales que ceux qualifiés de « démence présénile ». Il devenait inutile de séparer ces deux affections, qui ont donc été réunies sous le terme unique de maladie d’Alzheimer.

Une vraie maladie Cette décision logique d’utiliser le même nom de maladie d’Alzheimer quel que soit l’âge du patient a eu pour conséquence immédiate d’augmenter le nombre de cas, puisque les démences séniles d’après 65 ans sont 10 fois plus nombreuses que la maladie d’Alzheimer d’avant 65 ans.

Alors que la démence sénile était assimilée au gâtisme, le fait de la réunir avec la maladie d’Alzheimer a en outre supprimé cette vision négative de la fin de vie en rendant de la dignité à des personnes âgées atteintes d’une vraie maladie. Il faut d’ailleurs souligner que la maladie d’Alzheimer n’est pas la conséquence d’une accélération du vieillissement cérébral : c’est une réelle maladie dont le premier facteur de risque n’est pas le vieillissement (l’usure des structures cérébrales) mais l’âge (l’avancée chronologique). Il est parfaitement possible aux médecins et aux chercheurs de distinguer la maladie d’Alzheimer du vieillissement naturel des fonctions intellectuelles.

Fréquente, grave et coûteuse La maladie d’Alzheimer est une maladie fréquente augmentant avec l’allongement de la durée de vie. Cette maladie grave et mortelle a de lourdes conséquences sur l’entourage du patient, obligé d’assumer la prise en charge de la perte d’autonomie progressive.

C’est une maladie coûteuse, engageant des dépenses médicales, familiales et sociales importantes. Les dépenses annuelles liées aux démences représentent près de 9, 9 milliards d’euros dont 45 % sont à la charge des familles.

Enfin, c’est une maladie souvent ignorée et sous-médicalisée, principalement au-delà de 85 ans où elle est étiquetée comme étant de la sénilité, mais aussi aux stades débutants où seulement un patient sur trois est repéré. Au total, alors qu’il s’agit d’une affection sur laquelle on peut agir par des attitudes adaptées, la maladie d’Alzheimer expose à une inégalité majeure d’accès aux soins élémentaires, que ce soit la mise en route des thérapeutiques spécifiques dont nous disposons actuellement, ou les aides sociales indispensables, ou bien la prise en charge pertinente de pathologies associées qui alourdissent l’évolution de la maladie.

Quelques chiffres

Les démences et la maladie d’Alzheimer sont des maladies très fréquentes dont l’augmentation est en grande partie liée à l’allongement de l’espérance de vie de la population. On considère que la majorité des cas de démences survient après 65-70 ans. L’étude PAQUID estime à 860 000 le nombre de patients de plus de 65 ans atteints de démence en France métropolitaine. Ces cas surviennent pour 72 % chez des femmes et pour 73 % chez des personnes de plus de 80 ans. À ces 860 000 il faut rajouter les 32 000 cas de démences survenant avant 65 ans.

À titre de comparaison, la sclérose en plaques touche 60 000 patients en France et la maladie de Parkinson concerne environ 85 000 patients. L’étude PAQUID a montré en 2003 que 4,1 % des personnes de 75-79 ans avaient une maladie d’Alzheimer ou une démence, le taux augmentant ensuite jusqu’à atteindre 41 % pour les sujets de plus de 90 ans. On estime à plus de 225 000 le nombre de nouveaux cas de démences chaque année en France. Les projections de PAQUID estiment qu’en 2020 il y aura 1,4 million de cas de démences en France; pour 2040, l’estimation est de 2,4 millions.

Au sein des démences, la maladie d’Alzheimer est plus fréquente après 75 ans : vers 65-69 ans, elle ne constitue qu’environ 25 % des démences alors que vers 90-94 ans, 86 % des patients déments le sont en raison d’une maladie d’Alzheimer. Un sujet jeune atteint d’une maladie démentielle a donc en fait plus rarement une maladie d’Alzheimer.

La maladie d’Alzheimer n’est pas cantonnée aux pays riches. Les pays en cours de développement sont eux aussi confrontés au problème croissant des démences. C’est ainsi que l’Inde compte 2,5 millions de déments et que 5 millions de Chinois sont déments. Le vieillissement et ses conséquences médico-sociales ont été inscrits dans les priorités du 10e plan quinquennal de la Chine.





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Le vieillissement de la population

En 1975, l’espérance de vie était de 69 ans pour les hommes et de 77 ans pour les femmes. En 2007, l’espérance de vie est de 77 ans pour les hommes et de 84 ans pour les femmes. En 2050, il est possible que l’espérance de vie soit de 82 ans pour les hommes et de 91 ans pour les femmes.

En 2000, 15,8 % de la population française avait plus de 65 ans, en 2007 ce sont 16,2 %, et pour 2010, le chiffre sera vraisemblablement de 16,7 %.

Au total, il y aurait 25 millions de patients atteints d’une démence dans le monde.

Entre 2005 et 2025, le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans passera de 8 à 16 % de la population française.



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Les lésions du cerveau

La maladie d’Alzheimer est une maladie consécutive à des anomalies de certaines protéines cérébrales. Comme l’avait décrit le Dr Aloïs Alzheimer en 1906 chez sa première patiente, on observe deux types de lésions spécifiques au niveau du cortex cérébral lors de l’examen au microscope du cerveau d’un patient décédé.

Entre les neurones siègent des plaques séniles (ou plaques amyloïdes) constituées de dépôts de protéine béta-amyloïde entourés de débris de neurones. Cette substance amyloïde est toxique pour les neurones. Le second type de lésion correspond à des dégénérescences neurofibrillaires : les neurones touchés sont envahis d’amas anormaux de fibrilles torsadées dont le constituant principal est une protéine tau hyperphosphorylée. Cette dernière anomalie altère le fonctionnement et l’architecture des neurones tout comme des poutrelles en acier de mauvaise qualité aboutiraient à l’effondrement d’un hangar ou au mauvais fonctionnement d’une voie ferrée.

La mémoire Les plaques séniles et les dégénérescences neurofibrillaires siègent en premier lieu dans les régions cérébrales permettant la mémorisation (hippocampes), ce qui fait que le premier symptôme de la maladie d’Alzheimer est un oubli rapide des informations récentes. Elles envahissent ensuite progressivement le cerveau, principalement au niveau des régions intellectuelles et comportementales. Ces lésions s’accompagnent en outre de la réduction d’un neurotransmetteur, l’acétylcholine. Cette molécule chimique joue un rôle primordial dans la communication entre les neurones de la mémoire. La constatation de ce déficit est à l’origine de l’invention des premiers traitements de la maladie.

D’autres démences Il arrive parfois que les plaques séniles et les dégénérescences neurofibrillaires commencent par s’installer dans d’autres régions que celle de la mémoire, ce qui fait que certaines démences non amnésiques sont causées par le même mécanisme que celui de lamaladie d’Alzheimer amnésique. Le plus souvent, les maladies apparentées à la maladie d’Alzheimer sont la conséquence d’autres types de lésions cérébrales.

Les différentes formes de la maladie d’Alzheimer

Les formes familiales

Les formes héréditaires de maladie d’Alzheimer sont très rares en France. Elles représentent 2 000 à 3 000 patients dans environ 400 à 500 familles. Il s’agit d’une hérédité autosomique dominante, c’est-à-dire que 50 % des membres de ces familles sont porteurs d’une mutation sur un gène présent sur les chromosomes 21, 14 ou 1.

Tous ceux qui ont la mutation développeront inéluctablement la maladie et la transmettront à la moitié de leurs descendants. Ceux qui n’ont pas la mutation ne feront pas la maladie et ne la transmettront pas à leurs enfants.

L’âge de début de ces formes familiales de maladie d’Alzheimer varie selon le chromosome impliqué : 45 à 60 ans pour le chromosome 21, 35 à 60 ans pour le chromosome 14 (70 % des cas de formes familiales), 40 à 85 ans pour le chromosome 1. En cas d’arbre généalogique évocateur d’une forme héréditaire de maladie d’Alzheimer, les centres experts peuvent mettre en place une consultation génétique avec un prélèvement sanguin qui sera envoyé auprès de laboratoires spécialisés de l’INSERM à Rouen et à Paris.

Les formes sporadiques

Les formes non héréditaires de maladie d’Alzheimer sont appelées sporadiques. Elles ne surviennent pas chez n’importe qui et l’on a pu identifier un certain nombre de facteurs qui facilitent son apparition ou, à l’inverse, retardent son émergence. Les causes exactes du déclenchement de la maladie d’Alzheimer sont encore inconnues, en particulier pourquoi certains patients la développent alors que des sujets très âgés semblent y échapper. Il est essentiel d’avoir une vision de cette maladie à l’échelle de toute une vie : sa survenue résulte vraisemblablement d’un déséquilibre entre des facteurs protecteurs et des facteurs amplificateurs.

Les facteurs de risque

ge et genre

Comme on l’a déjà vu, l’âge est le premier facteur de risque de survenue d’une maladie d’Alzheimer : le nombre de cas augmente de manière exponentielle avec l’âge (Figure 3).





Figure 3. Pourcentage des cas de démence (maladie d'Alzheimer et maladies apparentées) en fonction du genre et de l'âge (étude PAQUID).



À partir de 95 ans, l’effet de l’âge est moins marqué et l’étude du cerveau de centenaires a montré que l’on n’avait pas obligatoirement des lésions de maladie d’Alzheimer à cet âge avancé.

Le genre féminin est également un facteur de risque : à partir de 75 ans, la survenue de la maladie d’Alzheimer est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes (risque multiplié par 1,5 à 2). L’hypothèse évoquée est celle du déficit en œstrogènes ou d’un rôle protecteur des androgènes. Comme les femmes vivent aussi plus longtemps que les hommes, on comprend pourquoi il y a au total beaucoup plus de femmes atteintes de cette maladie.

Éducation et style de vie cognitivement stimulant

La maladie est plus fréquente chez les sujets de petit niveau d’éducation. En revanche, le risque est plus faible chez les sujets ayant un style de vie cognitivement stimulant. Il s’agit de toutes les activités intellectuelles qui permettent de maintenir et d’entretenir un réseau neuronal efficace : travailler, lire, aller au spectacle ou au cinéma, s’occuper de ses petits-enfants, faire des jeux de société, s’entraîner avec des exercices sur ordinateur, jardiner, voyager, entretenir un réseau social… Il n’y a pas d’activité plus efficace qu’une autre, ce sont la richesse et la variété qui comptent. La solitude multiplie par deux le risque de maladie d’Alzheimer. Un exercice physique quotidien réduit également le risque.

Les « réserves » Avoir suivi des études et entretenir des activités intellectuelles variées favorisent la création de nouveaux neurones (réserve cérébrale) et le développement de connexions neuronales (réserve cognitive), l’ensemble permettant de compenser partiellement l’extension des lésions de la maladie, et donc sa survenue clinique. L’autopsie de religieuses américaines très âgées a en effet montré qu’en dépit de la présence des lésions de la maladie d’Alzheimer, certaines d’entre elles n’étaient pas démentes en fin de vie.

La dépression Une dépression chronique augmente aussi le risque de développer une maladie d’Alzheimer : l’explication est double, d’une part les dépressifs n’entretiennent pas un réseau social et des activités dont on a vu qu’elles pouvaient retarder l’émergence de la maladie, d’autre part le stress permanent subi lors d’une dépression chronique fragiliserait l’hippocampe et le rendrait plus sensible aux lésions d’une maladie d’Alzheimer.

Les facteurs de risque vasculaires

L’hypertension artérielle, le diabète ou l’excès de cholestérol se sont récemment révélés être des facteurs de risque de la maladie d’Alzheimer.

L’avancée en âge s’accompagne de l’installation de petites lésions vasculaires dans le cerveau. La survenue brutale ou progressive de ces lésions vasculaires, mêmes minimes, accélèrerait le déclenchement de la maladie d’Alzheimer, en rendant plus évidents ses signes cliniques alors qu’en elles-mêmes ces petites lésions vasculaires sont insuffisantes pour créer un tableau de démence. Dans d’autres cas, ces lésions, en grand nombre ou stratégiquement situées, créent des démences vasculaires pures.

Les autres facteurs

La nutrition joue également un rôle protecteur : un régime de type méditerranéen (appelé aussi régime crétois) s’associerait à une diminution sensible du risque de maladie d’Alzheimer. Une consommation régulière et modérée d’alcool (1 à 2 verres de vin par jour) est associée à un moindre risque de survenue d’une maladie d’Alzheimer. L’effet protecteur serait dû aux tanins et aux flavonoïdes contenus dans le vin.

D’autres facteurs de risque ont été évoqués : présence d’aluminium dans l’eau de consommation, antécédents de traumatismes crâniens avec coma.

Ces facteurs sont controversés, leur rôle ne serait pas de créer une maladie d’Alzheimer mais d’amplifier sa survenue chez des patients déjà engagés dans le processus de la maladie.

Des éléments génétiques, même dans la forme sporadique

Dans les formes sporadiques de maladie d’Alzheimer existe un facteur de risque génétique lié au gène de l’apolipoprotéine E (ApoE) situé sur le chromosome 19.

L’ApoE est une protéine de transport des graisses qui intervient dans la régénération synaptique. Il existe trois formes du gène de cette protéine (epsilon 2, 3 et 4) : la forme epsilon 4 du gène multiplie par 4 à 18 le risque de faire la maladie tout en la déclenchant plus tôt. Ce gène ne constitue toutefois pas un marqueur de la maladie, c’est-à-dire qu’avoir l’epsilon 4 n’entraîne pas inéluctablement la maladie d’Alzheimer en outre, on peut développer la maladie d’Alzheimer en ayant les formes epsilon 2 ou 3.

Enfin, indépendamment des formes familiales génétiques, le fait d’avoir un père ou une mère atteint de maladie d’Alzheimer est associé à un risque accru de développer soi-même la maladie.

Récemment, des équipes françaises ont identifié d’autres facteurs de risque génétique.





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Risques et protections

FACTEURS DE RISQUE

• ge

• Genre féminin (après 75 ans)

• Petit niveau socio-éducatif

• Facteurs cardio-vasculaires

• Antécédents familiaux de démence

• Allèle epsilon 4 de l’ApoE

• Trisomie 21

FACTEURS DE PROTECTION

• Haut niveau socio-éducatif

• Style de vie cognitivement stimulant

• Régime méditerranéen

• Traitement des facteurs cardio-vasculaires

• Exercice physique régulier



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Les signes cognitifs de la maladie

La maladie d’Alzheimer est définie par l’installation progressive de différents symptômes résultant de la détérioration graduelle de l’ensemble des fonctions intellectuelles et comportementales du patient. En premier lieu, la mémoire…

La mémoire

La maladie d’Alzheimer est dominée par des difficultés de mémoire précoces et sévères. Il faut distinguer les plaintes subjectives, rapportées par le patient et son entourage, des troubles avérés, qui sont objectivés lors des tests de mémoire. Les plaintes sont très caractéristiques dès le début d’une maladie d’Alzheimer.

Comment différencier les plaintes de mémoire du vieillissement naturel de celles de la maladie d’Alzheimer ? Il faut tout d’abord souligner qu’avec l’âge les plaintes mnésiques sont fréquentes mais que leurs caractéristiques diffèrent de ce que l’on observe en cas de démence. Lors du vieillissement naturel, un sujet normal se plaindra lui-même de ne pas se souvenir d’un numéro de téléphone, de ne pas retrouver ses clés ou ses lunettes, de ne plus savoir ce qu’il vient faire dans une pièce, de ne plus se rappeler s’il a bien fermé sa porte à clé. Ces difficultés reflètent simplement une inattention ou l’oubli de gestes réalisés automatiquement. Les seniors constatent également ne plus retrouver facilement ou rapidement les noms propres ou le titre du film vu la veille : ces oublis sont banals, ils traduisent une difficulté à retrouver spontanément des informations qui sont en fait bien enregistrées et qui reviennent après quelques instants… voire le lendemain ! Enfin, les événements vécus récemment ne sont pas oubliés, ce sont les détails ou la date précise qui sont imprécis. De toute façon, un sujet âgé normal est capable de pallier ses difficultés par des stratégies appropriées : regarder son agenda, acheter un vide-poche, se concentrer davantage…





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Pour comprendre la mémoire

La mémoire fonctionne en 3 étapes : l’apprentissage d’informations nouvelles, leur consolidation et leur stockage définitif, enfin, le rappel d’informations anciennes ou récentes.

La mémoire à court terme (ou mémoire de travail) permet de maintenir temporairement une petite quantité d’informations pour les analyser et les mémoriser au-delà de quelques minutes. Cette étape préalable à l’enregistrement définitif nécessite une bonne concentration.

Elle est fragilisée par l’âge, les tranquillisants, l’anxiété, la dépression et le surmenage. La mémoire de travail est aussi précocement touchée dans la maladie d’Alzheimer.

On considère trois stocks de mémoire à long terme. La mémoire épisodique retient les événements personnels. La mémoire sémantique est celle des connaissances culturelles. La mémoire procédurale conserve la trace des gestes répétés.

Au début d’une maladie d’Alzheimer, l’apprentissage et la consolidation des informations récentes deviennent de plus en plus difficiles alors que sont mieux retrouvés les événements personnels anciens, les connaissances culturelles et les gestes répétés.



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Une diminution objective des capacités Dans le cas d’une maladie d’Alzheimer, c’est surtout la famille du patient qui décrit des oublis importants : « Je dois tout lui répéter car il n’imprime rien ! ». Le patient a en effet un oubli sévère et très rapide, souvent après quelques minutes, de ce qu’on vient de lui dire. Il repose plusieurs fois les mêmes questions et il ne parvient pas à mémoriser les réponses même s’il s’agit de points importants. Ces oublis sont initialement intermittents mais, avec le temps, ils deviennent permanents.

Ils ont des conséquences dramatiques sur l’autonomie du patient puisqu’il oublie régulièrement de prendre ses médicaments ou qu’il se perd dans son quartier. Le patient n’a plus aucune initiative et son entourage doit s’occuper du budget, des courses, des repas… Il oublie complètement des événements récents vieux seulement de quelques jours et commet des erreurs répétées sur des itinéraires connus.

Même les aides fournies par l’entourage ne permettent pas au patient de retrouver ce qu’il recherche. Les troubles de mémoire sont responsables d’une désorientation au niveau des dates, le patient pouvant se tromper d’année ou de mois. Il peut également ne plus se repérer dans la journée en se trompant sur les horaires des repas ou du coucher. Comme les difficultés sont souvent variables, l’entourage du patient est souvent décontenancé au point de douter parfois de la réalité des oublis.





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Du banal à l’inquiétant…

CE QUI EST BANAL

• Difficultés occasionnelles à retrouver le nom propre de personnes peu connues (amis lointains, acteurs)

• Ne plus savoir où ont été posés des objets courants (clés, lunettes, carafe...)

• Se perdre lors de trajets nouveaux

• Suivre difficilement une activité fatigante, ou que l’on aime peu, ou que l’on pratique rarement

• Imprécisions concernant des événements personnels récents (date exacte, détails…)

• Le sujet remarque lui-même ses oublis

CE QUI DOIT ALERTER

• Oublis fréquents du nom propre de personnes proches (petits-enfants, voisins, amis)

• Ne plus savoir où sont rangés des objets courants (vêtements, vaisselle, outils…)

• Se perdre lors de trajets familiers

• Être gêné lors de la réalisation d’activités préférées au point de les abandonner (bricolage, jardinage, jeux de société)

• Oublier avoir vécu récemment des événements personnels importants (fêtes de famille, anniversaires, visites d’amis...)

• Les oublis sont surtout notés par l’entourage.



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La conscience de la maladie Lors de certaines formes très légères, le patient est parfois très conscient de ses oublis, ce qui entraîne chez lui un syndrome dépressif réactionnel. Par la suite, le patient sous-estime ou nie ses oublis et ses difficultés (anosognosie).

Il ne comprend pas pourquoi il est chez le médecin et peut même affirmer avec vigueur que tout va bien alors même qu’il est pris en charge par son conjoint depuis deux ans ! Des patients ayant oublié leur passé récent sont en effet persuadés qu’ils font correctement le repas, les courses, le ménage : il ne s’agit pas de fabulations mais plutôt du souvenir, transposé au quotidien actuel, d’avoir autrefois réalisé ces activités, à l’époque où ils étaient effectivement autonomes.

Cette sous-estimation explique pourquoi le patient ayant une maladie d’Alzheimer ne vient jamais seul en consultation mais toujours accompagné de son entourage, plus inquiet que lui. De toute façon, le patient ne serait pas en mesure de venir seul à l’hôpital.





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Le sujet âgé normal a du mal à retrouver des informations anciennes ou récentes, le patient ayant une maladie d’Alzheimer a de la difficulté à apprendre des informations nouvelles.



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Pendant longtemps, les souvenirs anciens sont mieux rappelés, ce qui est parfois interprété de façon rassurante par l’entourage du patient. Certains souvenirs particulièrement douloureux (par exemple, ceux de la guerre ou d’un divorce) resurgissent de manière préférentielle, donnant l’impression que le patient « radote ». Au fil de l’évolution de la maladie, les souvenirs anciens disparaissent, le patient ne reconnaissant plus ses petits-enfants, puis ses enfants, puis son conjoint, en voulant vers la fin rejoindre ses parents décédés depuis bien longtemps. Les connaissances culturelles (mémoire sémantique) et la mémoire des gestes (mémoire procédurale) sont initialement préservées, elles disparaîtront avec la progression de la maladie.

Ce n’est pas un manque d’effort ! L’entourage des patients est souvent convaincu qu’il leur suffirait de faire attention, de faire un effort, voire d’être « plus intelligent ». En fait, les difficultés des patients relèvent bien d’une maladie et non d’un manque de volonté. Les familles sont souvent surprises par les fluctuations de performances des patients, qui sont logiques puisque cette maladie progressive ne détruit pas immédiatement l’ensemble des circuits neuronaux. D’un moment à l’autre, les patients subissent des « baisses de régime » facilitées par la fatigue, la survenue du crépuscule, les variations saisonnières, voire les phases de la lune. Les patients retiennent parfois des informations dans des domaines qui les intéressent ou les motivent, ce qui agace l’entourage souvent persuadé que le patient fait « exprès ». Ainsi, d’authentiques patients atteints de maladie d’Alzheimer jouent au bridge en retenant l’atout et le jeu de la carte sans conserver cependant le moindre souvenir des conversations de la soirée… voire de la partie de cartes ! D’autres patients continuent pendant quelque temps à utiliser correctement les transports en commun.





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Ne pas se laisser abuser par les explications des patients

Pour excuser leurs difficultés, les patients ont souvent des explications qu’ils estiment rationnelles. Ils trouvent logique de ne pas savoir le nom du Président de la République parce qu’ils ne s’intéressent pas à la politique ! Les patients incapables de donner leur numéro de téléphone allèguent qu’ils ne s’appellent jamais ! Les patients ne pouvant dire l’année en cours déclarent qu’ils ne comptent plus les années depuis qu’ils sont à la retraite ! Il ne faut pas se laisser abuser par ces explications par lesquelles les patients tentent de masquer leur amnésie. Il est anormal de ne pas savoir l’année, le nom du Président, son propre numéro de téléphone !



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Le langage

Au début d’une maladie d’Alzheimer, les familles constatent que le patient parle peu, engage moins souvent la conversation ou reste en retrait lors des réunions familiales. Les patients ont également beaucoup de difficultés à trouver des mots mêmes simples (manque du mot, ou anomie), qu’ils remplacent par d’autres mots de même catégorie (par exemple, table pour chaise), des mots indéfinis (truc, machin), des mots génériques (animal pour chien) ou des phrases explicatives (« Passe-moi ce machin pour écrire »). Cette perte du mot exact est initialement limitée à des mots rares ou peu employés avant de concerner même des mots usuels. La grammaire se détériore également au fil de l’évolution.

La compréhension, la lecture et l’écriture sont préservés au début, par la suite le patient lit sans comprendre et ne sait plus rédiger une lettre ou une carte de vœux. Il perd l’orthographe des mots et les écrit souvent comme il les entend (femme est écrit fame) avant de les déformer complètement. Beaucoup plus tard, c’est la forme des lettres et leur disposition sur la page qui désorganise l’écriture. La compréhension peut rester normale même à des stades avancés de la maladie, au point qu’il faut toujours se méfier de ce que l’on dit devant les patients. Les troubles de la compréhension sont aussi bien dus à la perte du sens des mots qu’aux difficultés de concentration sur des phrases trop longues ou trop complexes. Au fil du temps, la communication orale est sévèrement altérée par de nombreuses incohérences.

Les gestes

Certains troubles précoces des gestes sont uniquement repérés lors de l’examen médical (erreurs d’imitation de gestes ou de reproduction de dessins). Les difficultés gestuelles dans les activités de la vie quotidienne sont repérées plus tardivement par l’entourage du patient. On dira qu’il présente une apraxie dont l’importance et le moment d’apparition sont variables dans le temps et d’un patient à un autre.

Ces difficultés peuvent passer inaperçues car le patient évite certains gestes qu’il ne sait plus faire ou bien son entourage le remplace spontanément. Le patient est ainsi gêné pour utiliser des objets et des ustensiles d’abord complexes (électroménager, télécommande, ouvre-boîtes) puis plus simples (couverts, rasoir, brosse à dents). Les difficultés de l’habillage (apraxie d’habillage) surviennent généralement en fin d’évolution (orientation des manches, lacets, boutonnage et fermetures…). Ces troubles gestuels aboutissent à une dépendance sévère dans les activités de la vie quotidienne et mettent lourdement à contribution l’entourage.

Les reconnaissances élaborées

La reconnaissance des images, des objets, des visages familiers devient difficile. On dira que le patient présente une agnosie. Les membres de l’entourage peuvent être non seulement non reconnus (prosopagnosie) mais aussi pris parfois pour des sosies qui les auraient remplacés (syndrome de Capgras), cela est toujours source d’inquiétude et d’agressivité. L’espace est mal analysé, ce qui entraîne une désorientation dans les lieux mêmes familiers au point que le patient puisse se perdre chez lui. Il est parfois incapable de voir simultanément plusieurs objets qu’il recherchera par tâtonnements. Ces erreurs d’identification souvent transitoires sont sources d’angoisse et d’agressivité.

Jugement et raisonnement

Ces fonctions intellectuelles sont à la base de toute activité sociale, elles permettent de s’adapter à des événements imprévus ou nouveaux. Leur perturbation précoce dans la maladie d’Alzheimer, aboutit à des erreurs lors de certaines prises de décision (gestion du budget) ou de la réalisation d’activités comportant un risque (conduite automobile, bricolage, chasse, surveillance des petits-enfants…).





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Les patients sont-ils conscients de leur maladie ?

Lors d’une maladie d’Alzheimer, les patients sous-estiment puis nient rapidement leur amnésie et leurs difficultés. Il est néanmoins possible à certains patients d’analyser leurs oublis et de conserver jugement et humour. Comme cette patiente très amnésique qui décrivait ainsi ses journées en institution : « La vie est drôle, on rigole, je regarde les autres dormir ».

Une autre affirmait « Il est très bon d’oublier certaines choses ».

Une ancienne anesthésiste déclarait « Pour une anesthésiste, c’est un comble, j’ai des insomnies ! ».

Une autre disait « Je suis une femme heureuse, plus ça empire moins je m’en rends compte ! ».



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Les signes psychocomportementaux

Au début de la maladie d’Alzheimer, les troubles comportementaux sont peu fréquents et modérés, ils s’accentuent progressivement au point d’être de moins en moins tolérés par l’entourage et d’être en grande partie responsables du placement du patient en institution spécialisée. Ils ne surviennent pas tous chez le même patient, ils peuvent en outre fluctuer et disparaître spontanément pour revenir plus tard.

Les troubles psychocomportementaux

Certaines manifestations dépressives et anxieuses sont réactionnelles aux premières difficultés de mémoire. Ces symptômes d’allure dépressive retardent souvent le diagnostic de maladie d’Alzheimer en l’orientant vers une dépression isolée. Par la suite, les altérations progressives de la mémoire et du langage aboutissent à de la frustration et à de la colère.

Les troubles comportementaux sont variés : désintérêt, apathie, émoussement affectif, réduction des initiatives, ralentissement, repli social et familial, perte du plaisir à réaliser des loisirs habituels, clinophilie (les patients restent alongés toute la journée). À l’inverse, des patients expriment une indifférence joviale ou une euphorie contrastant avec leur personnalité habituelle. Une alternance entre une apathie et une exacerbation émotionnelle affecte certains patients. L’apathie est un symptôme fréquent : parfois interprétée comme de la paresse, elle est souvent plus éprouvante pour les aidants que l’agitation.

On observe parfois en cours d’évolution des hallucinations habituellement visuelles, des idées fixes délirantes comme des délires de jalousie ou la conviction d’avoir été volé (pour expliquer la perte des objets), l’impression d’être suivi par un étranger. Le patient peut parler avec des personnages imaginaires, voire avec les présentateurs ou les acteurs de la télévision.

Des réactions déconcertantes À un stade évolué, irritabilité, agressivité et colère constituent des signes fréquents de la maladie, soit par le langage (paroles, cris, injures), soit par des gestes. Nombre de patients n’obéissent pas à leur entourage, qui ne peut plus les raisonner sans aboutir à un conflit. Il est vrai que la désorientation, la perte des repères, la non-reconnaissance des familiers, l’arrivée de personnels soignants qui imposent un nouveau rythme suscitent de compréhensibles réactions de panique. L’agitation incessante est une forme moins grave mais tout autant perturbante pour l’entourage, en particulier si elle survient la nuit.

En cas de maladie d’Alzheimer évoluée, des comportements moteurs aberrants s’observent : frottements incessants des membres ou du front, déambulation ininterrompue du patient qui parfois suit son conjoint dans ses moindres déplacements de peur d’être abandonné (syndrome de Godot), gestes stéréotypés (rangement, classement ou déplacement incessants d’objets, vérifications excessives, vol et accumulation d’objets).

Pour simplifier, on note deux tableaux comportementaux opposés mais alternant parfois chez le même patient : certains sont repliés sur eux-mêmes sans aucune initiative, d’autres sont agités et agressifs. Quelle que soit la situation, elles sont toutes les deux insupportables pour la famille, qui ne reconnaît ni le caractère, ni la personnalité d’autrefois du patient.

Comment les expliquer ?

L’explication des troubles psychocomportementaux est multiple. Certains d’entre eux surviennent du fait de la présence des lésions de la maladie d’Alzheimer dans les régions cérébrales spécifiquement impliquées dans le comportement et la personnalité d’un individu. Des événements de vie stressants ou inattendus, des modifications de l’environnement, ou des changements de lieu ou d’équipe soignante exacerbent souvent ces troubles. Sans être la règle, la personnalité antérieure les influence également : un individu calme sera un patient plutôt apathique, une personne anxieuse et active sera un patient plutôt agité. Enfin, la survenue de maladies déclenchera des manifestations comportementales aiguës : infections, rétention urinaire, déshydratation, intervention chirurgicale, hospitalisation. Les premières séances d’accueil de jour où l’entrée définitive dans une résidence suscitent souvent une agitation temporaire.

Sommeil, alimentation, fonctions sphinctériennes

L’inversion du rythme veille-sommeil est fréquente, le patient dort trop dans la journée ou démarre lentement sa matinée alors que la nuit est interrompue de réveils fréquents et de déambulation dans l’appartement. Sous le terme d’angoisse crépusculaire, on regroupe la survenue d’une anxiété, d’une agressivité, d’une confusion ou d’une opposition en fin de journée, à la tombée de la nuit. Les patients peuvent aussi vouloir fermer les volets en plein jour. Ils n’ont plus faim, ce qui explique en partie leur amaigrissement. Inversement, ils peuvent manger plusieurs repas car ils oublient avoir mangé. Ils ont parfois des changements de goût en préférant le sucré ou en mangeant toujours le même type d’aliments. Une incontinence urinaire d’abord nocturne puis permanente s’installe dans les formes avancées de la maladie. Une incontinence intestinale se surajoute ensuite.





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La maladie d’Alzheimer n’est pas seulement une maladie de la mémoire, c’est aussi une maladie du raisonnement, de la cohérence, de la communication, de la personnalité, du comportement.



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Comment fait-on le diagnostic ?

Diagnostic certain ou probable ?

À l’heure actuelle, le « diagnostic de certitude » d’une maladie d’Alzheimer repose sur l’examen du cerveau au microscope lorsque le patient est décédé : une autopsie montre en effet dans certaines régions cérébrales une proportion anormale de plaques séniles et de dégénérescences neurofibrillaires. Du vivant du patient, la maladie d’Alzheimer répond néanmoins à une définition médicale précise qui la distingue du simple vieillissement intellectuel. Son diagnostic est essentiellement fondé sur l’examen clinique : il repose sur un interrogatoire du patient et de son entourage, complété par la réalisation d’un examen neuropsychologique (des tests) qui confirmera la présence de troubles cognitifs et comportementaux. Le rôle des examens complémentaires (biologie, imagerie cérébrale) est d’éliminer d’autres maladies susceptibles d’imiter certains des signes de la maladie. En dépit de l’absence de preuve formelle du vivant du patient, lorsqu’une équipe médicale expérimentée porte le « diagnostic probable » de maladie d’Alzheimer, des études ont montré qu’une autopsie confirmait ce diagnostic dans 98 % des cas, les 2 % restants correspondant à des formes plus rares de démences.

Les tests neuropsychologiques

Les critères internationaux de maladie d’Alzheimer reposent sur un interrogatoire et un examen détaillé des fonctions cognitives, réalisés par un médecin et un psychologue, assistés parfois d’un orthophoniste. Une première étape indispensable est l’interrogatoire minutieux du patient et de sa famille au moyen d’échelles évaluant les difficultés au quotidien. La simple observation du comportement du patient est déjà riche d’informations : en cas de questions, le patient se tourne vers son conjoint ou bien répond par des pirouettes ou des explications irréalistes.

L’examen neuropsychologique lui-même est composé de différents tests examinant successivement le fonctionnement de la mémoire, du langage, de l’attention, du dessin, du raisonnement, des gestes… Afin d’éliminer les effets du vieillissement naturel, les performances du patient testé sont toujours confrontées à celles d’un groupe de sujets témoins comparables en âge, genre et niveau socio-éducatif. Le trouble de mémoire est mesuré par l’apprentissage d’une histoire ou d’une liste de mots que le patient doit redire d’abord immédiatement puis de 10 à 20 minutes plus tard. Lorsqu’un patient ne parvient pas à retrouver un mot comme « guéridon » par exemple, on l’aide en lui fournissant l’indication que « le mot à retrouver est un meuble ». Alors que les sujets âgés normaux sont pratiquement toujours aidés par cet indice, les patients ayant une maladie d’Alzheimer ne parviennent pas à retrouver le mot, ce qui démontre bien qu’ils n’ont pas réussi à le mémoriser. La mémoire des dessins est aussi testée. Le langage est étudié par la dénomination de dessins d’objets et l’évocation de séries de mots commençant par une lettre donnée ou appartenant à une catégorie déterminée. On peut aussi faire écrire des mots, décrire une scène imagée, dessiner des figures abstraites. La répétition de séries croissantes de chiffres évalue les capacités de concentration du patient. Le raisonnement et le jugement sont appréciés par d’autres tests.

Des tests plus ou moins longs Certains tests sont réalisés par le médecin généraliste, d’autres par des médecins spécialistes neurologues ou gériatres travaillant en secteur libéral ou dans une Consultation Mémoire, d’autres enfin sont effectués uniquement par les psychologues ou les orthophonistes d’une Consultation Mémoire. L’examen neuropsychologique sera donc plus ou moins long en fonction de l’examinateur mais aussi du degré de sévérité de la maladie. Des tests trop difficiles susciteront un sentiment d’échec néfaste chez le patient.

Le MMS Le MMS (Mini Mental State) est un test systématiquement réalisé. Il ne fait pas le diagnostic de démence ni de maladie d’Alzheimer, mais il permet d’apprécier le niveau d’altération cognitive sur un score de 30 points. Son interprétation est parfois délicate, car son score est influencé par l’âge et le niveau scolaire du patient : un score de 25 peut ainsi être normal chez certaines personnes peu scolarisées mais pathologique chez d’autres. Une maladie d’Alzheimer est considérée comme légère entre 20 et 26, comme modérée entre 15 et 19, comme modérément sévère entre 10 et 14, et comme sévère en deçà de 10. Le MMS est également utile lors du suivi régulier du patient.

Les autres examens

Aucun examen sanguin ne permet actuellement d’affirmer la maladie d’Alzheimer. Si quelques examens biologiques sont réalisés, c’est pour éliminer d’autres maladies ou repérer des anomalies parfois fréquentes chez des personnes âgées (rein, thyroïde, foie, globules sanguins…). Depuis peu, le dosage de la protéine amyloïde et de la protéine tau dans le liquide céphalo-rachidien (obtenu par ponction lombaire) permet de confirmer l’existence d’une maladie d’Alzheimer. Cet examen coûteux n’est réalisé qu’en cas de diagnostic difficile ou chez des sujets jeunes.

Le scanner cérébral et l’IRM cérébrale ne font pas le diagnostic de maladie d’Alzheimer : ces examens peuvent être normaux ou montrer une atrophie des régions cérébrales, principalement celles impliquées dans la mémoire (hippocampe et régions temporales internes) et le comportement (régions frontales) [Figure 5]. Scanner et IRM permettent aussi d’éliminer d’autres maladies du cerveau qui pourraient ressembler à une maladie d’Alzheimer (tumeurs, infarctus ou hématomes…).

D’autres examens comme la scintigraphie cérébrale (SPECT) ou le PET-scan montrent une réduction du fonctionnement de ces mêmes régions du cerveau sans pouvoir affirmer, là non plus, la maladie. Ces examens coûteux ne sont pas indispensables en routine, ils sont surtout réalisés en cas de tableaux atypiques ou lors de travaux de recherche. Il est vraisemblable que ces examens puissent dans quelques années repérer de manière sensible les plaques séniles.

Les pièges diagnostiques

Le déclin cognitif naturellement lié à l’âge s’accompagne toujours de plaintes mnésiques et attentionnelles caractéristiques que nous avons déjà détaillées. Par ailleurs, si les tests de mémoire des sujets âgés normaux sont bien sûr moins performants que ceux des sujets plus jeunes, ils sont cependant bien supérieurs à ceux d’un patient atteint d’une maladie d’Alzheimer. Sans être déments, des sujets âgés ont parfois des tests de mémoire anormaux (Mild Cognitive Impairement, ou Troubles cognitifs légers), l’évolution de certains d’entre eux montre qu’ils correspondent à la phase non démentielle de la maladie.

Cette phase peut durer plusieurs années, le risque annuel d’évolution vers une maladie d’Alzheimer avérée étant de 10 %. Dans la dizaine d’années qui précède l’apparition d’une maladie d’Alzheimer, il y aurait déjà des difficultés de mémoire ou de langage : réalisés à l’échelle d’un groupe de sujets âgés normaux, ces travaux ne permettent malheureusement pas de mieux repérer individuellement les personnes à risque de développer la maladie.





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Actuellement…

Un examen clinique comprenant un interrogatoire du patient et de son entourage complété par des tests neuropsychologiques (mémoire, langage…) permettent de porter le diagnostic probable d’une maladie d’Alzheimer. Aucun examen biologique ne permet d’affirmer la maladie.Une ponction lombaire est parfois utile en cas de diagnostic difficile ou chez les sujets jeunes. Le scanner et l’IRM ne font pas le diagnostic d’une maladie d’Alzheimer.



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Une dépression sévère s’accompagne de troubles cognitifs parfois importants avec des difficultés de concentration et un désintérêt pour le quotidien qui se traduisent par des plaintes de mémoire. L’existence d’une tristesse et d’idées noires associées à une discordance flagrante entre l’intensité des plaintes et une bonne efficacité au quotidien sont des éléments déterminants pour reconnaître ces formes parfois pseudo-démentielles de dépression. Il ne faut toutefois pas oublier qu’une maladie d’Alzheimer peut débuter par une dépression ou comporter des périodes de dépression.

La confusion mentale correspond à des troubles de vigilance et à des difficultés de concentration avec une incohérence de la pensée et une désorganisation de l’expression, son installation est rapide, voire aiguë et son évolution fluctuante. Une confusion mentale est liée à différents problèmes de survenue fréquente chez la personne âgée : infection, déshydratation, surdosage médicamenteux, traumatisme crânien. Là-aussi, il ne faut pas oublier qu’une maladie d’Alzheimer débute parfois par une confusion mentale et peut comporter des périodes de confusion mentale lors de son évolution.





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Il est toujours important de différencier une maladie d’Alzheimer d’autres démences, car la prise en charge, les conseils et les traitements ne sont pas toujours les mêmes.



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L’évolution de la maladie

La maladie d’Alzheimer évolue progressivement en différentes phases qui aboutiront en 8 à 12 ans au décès du patient. L’évolution est variable d’un cas à un autre, car si la maladie passe par les mêmes stades chez tous les patients, l’aggravation se fait avec des vitesses différentes et des paliers de durées variables. Classiquement, les formes ayant débuté avant 60 ans évoluent plus rapidement que celles à début tardif après 75 ans.

Des évolutions différentes Cette règle n’est toutefois pas absolue, chaque patient ayant ses propres spécificités évolutives. Cette évolution est bien sûr accentuée par la présence d’autres maladies. On sait, par exemple, que l’évolution est plus rapide chez un patient vivant seul, ou porteur d’un diabète, ou subissant une dénutrition. Les traitements spécifiques de la maladie d’Alzheimer actuellement disponibles ont, de leur côté, modifié non pas la durée de la maladie mais le confort du patient et de son entourage en réduisant les troubles psychocomportementaux et en retardant le placement en institution d’environ deux ans.

La phase de début, ou phase légère (2 à 4 ans)

Cette phase est essentiellement caractérisée par des troubles de mémoire touchant les informations nouvelles et les faits récents, qui sont rappelés de manière imprécise. Les oublis interfèrent avec les activités quotidiennes, ce qui les différencie des difficultés mnésiques liées au vieillissement naturel. L’entourage doit prendre en charge petit à petit la gestion des traitements, du budget et des transports. Le patient est imprécis dans les dates et se perd facilement. Il persiste à vouloir conduire sa voiture. Un manque du mot est également habituel et l’écriture spontanée se réduit (cartes de vœux, cartes postales…). L’inattention est très fréquente. Certains patients peuvent encore vivre seuls chez eux avec l’aide de leurs enfants ou des voisins.

À ce stade, le patient est souvent conscient de ses difficultés, il en résulte fréquemment une dépression qui égare le diagnostic. On note une réduction des initiatives, une irritabilité croissante, un désintérêt pour les activités usuelles (bricolage, jardinage, lecture, courses, ménage). Ces modifications renforcent aussi l’impression d’une dépression atypique.





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Lors de la phase légère, l’état du patient est trompeur, car les difficultés sont variables ou donnent l’impression d’une dépression.



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Quelques patients peuvent débuter la maladie par des troubles isolés du langage ou du comportement. Un déclenchement brutal est également possible à la suite d’une opération chirurgicale, d’une infection, d’un voyage.

La phase modérée, ou phase d’état (2 à 6 ans)

La présentation est complètement évocatrice d’une maladie d’Alzheimer. L’autonomie du patient se réduit, les troubles intellectuels s’aggravent, les troubles psychocomportementaux apparaissent ou s’accentuent. Le patient n’a plus ses repères spatiaux, mais il peut parfois continuer à aller chercher le pain tout seul. L’amnésie est majeure et permanente, les oublis affectent non seulement les conversations mais aussi le souvenir des événements vécus récemment. Le patient nie ou sous-estime ses difficultés. Il serait incapable de rester seul chez lui de manière sécuritaire sans l’aide de son conjoint ou la présence d’auxiliaires de vie. La désorientation temporelle et spatiale est constante. Le raisonnement et l’organisation sont profondément altérés. Lors de la phase légère, l’état du patient est trompeur, car les difficultés sont variables ou donnent l’impression d’une dépression.

Le langage spontané s’appauvrit, des incohérences apparaissent parfois aussi bien au niveau du sens global de ce que veut dire le patient que du choix de ses mots, qui sont déformés (chaussin pour chaussette) ou remplacés par d’autres (cuiller pour fourchette). La compréhension de ce qui est entendu et de ce qui est lu est altérée. Le patient n’écrit plus spontanément et fait de toute façon de nombreuses fautes d’orthographe.

À ce stade, la réalisation des gestes quotidiens est perturbée, aussi bien l’habillage que l’utilisation des ustensiles ou des outils. Ces troubles sont accentués par des difficultés de reconnaissance des objets. Les visages familiers sont moins bien reconnus également.

Les troubles psychocomportementaux associent de façon variable selon les patients des troubles anxieux et dépressifs, des modifications de la personnalité, des comportements stéréotypés, un désintérêt, une agressivité verbale ou gestuelle liée à des états de panique, des hallucinations visuelles, des idées délirantes, des fugues. Le sommeil, l’alimentation et les contrôles sphinctériens sont perturbés.

La phase sévère (2 à 4 ans)

La mémoire est profondément dégradée : la mémorisation n’est plus possible et le patient oublie tous les souvenirs passés aussi bien personnels que culturels. La dégradation du langage oral et écrit est majeure. La compréhension est altérée de manière permanente. Les mots sont déformés. Le patient parle peu, il répète souvent ce que dit son interlocuteur (écholalie) ou répète spontanément des syllabes (palilalie), puis il devient quasi mutique. Paradoxalement, des fragments normaux de phrase peuvent surgir inopinément dans des circonstances fortement émotionnelles (mauvaise nouvelle, visite d’un parent…).

Le comportement ne fait que s’aggraver davantage, avec un patient prostré ou déambulant de manière incessante. Une agressivité et une opposition sont fréquentes en cas de situations nouvelles qui dérangent les patients de leurs rituels. À ce stade sévère, le patient marche lentement, il tombe fréquemment et présente parfois des éléments proches de ceux d’une maladie de Parkinson. Il arrive quelquefois des crises d’épilepsie ou des sursauts (myoclonies). Le maintien à domicile est de plus en plus pénible pour l’entourage, qui est obligé de placer le patient en institution spécialisée.

La phase terminale (2 ans)

À ce stade, le patient n’est plus autonome, la communication est impossible et les troubles psychocomportementaux sont majeurs. L’évolution terminale de la maladie se fait vers un état grabataire : le patient ne peut plus marcher, il reste assis puis allongé dans son lit, l’incontinence est complète. La perte de poids, la faiblesse, les infections bronchiques, la malnutrition liée à une alimentation de plus en plus difficile entraînent le décès du patient en moyenne de 8 à 12 ans après le début de la maladie. Cette évolution est bien sûr accélérée par la présence d’autres maladies.





Les autres démences dégénératives

La maladie d’Alzheimer est la plus connue et la plus fréquente des démences, mais d’autres maladies neurologiques retentissent sur les capacités cognitives et le fonctionnement comportemental au point d’aboutir à une perte d’autonomie. D’autres maladies dégénératives, moins connues mais néanmoins nombreuses pour certaines d’entre elles, ont été individualisées ces dernières années. Le processus de dégénérescence neuronale n’est pas toujours le même que celui de la maladie d’Alzheimer et il ne débute pas dans les mêmes régions cérébrales. De ce fait, les signes de ces patients sont différents. Comme ces maladies ont en commun avec la maladie d’Alzheimer d’aboutir à une perte d’autonomie, elles sont parfois confondues avec elle. Ces démences surviennent souvent chez des patients dix ans plus jeunes que ceux développant une maladie d’Alzheimer.

Les démences fronto-temporales avec troubles du comportement

Il y aurait 80 000 à 100 000 cas de démences fronto-temporales en France (un cas pour sept cas de maladie d’Alzheimer). Le nombre de nouveaux cas serait de 5 000 par an. Leur début se situe en moyenne entre 55 et 60 ans. Il n’y a pas de prédominance féminine. Le risque héréditaire est plus élevé que dans la maladie d’Alzheimer (environ 20 %).

Les signes de démence Les premiers troubles sont une modification insidieuse de la personnalité et du comportement. De manière variable d’un patient à l’autre, les troubles comportementaux associent une négligence physique, une altération des convenances sociales allant jusqu’à la désinhibition verbale ou gestuelle (vol à l’étalage, gloutonnerie, manque de tact, propos grossiers, voire orduriers, gestes inconvenants, exhibitionnisme, sexualité excessive), une impulsivité, une agressivité, une jovialité puérile et inappropriée, une déambulation incessante, des persévérations et des conduites stéréotypées (tics, activités rituelles, vérifications perpétuelles), comportements d’utilisation des objets de l’environnement allant jusqu’au collectionnisme d’objets parfois sans intérêt (sacs, cartons…). Au plan affectif, le patient apparaît dépressif, amorphe, indifférent à tout et à tous avec parfois, à l’inverse, une hyper-émotivité puérile. Une apathie est de règle, le patient pouvant rester des heures assis sans bouger alors que d’autres déambuleront sans arrêt. Des conduites alcooliques excessives peuvent apparaître chez des patients jusqu’alors sobres. À la boulimie peut s’associer un goût exagéré pour les sucreries. Une négligence vestimentaire et corporelle s’installe précocement, contrastant avec les habitudes antérieures. Ce n’est qu’ensuite que surviennent des troubles de la mémoire, de l’attention, du raisonnement et du langage.

Ce dernier se réduit progressivement avec répétition incessante de phrases stéréotypées, écholalie, persévérations puis mutisme béat. Le patient est facilement distractible.

Alors que dans la maladie d’Alzheimer les troubles de mémoire précèdent ou prédominent sur les troubles comportementaux, les démences fronto-temporales sont caractérisées par le profil inverse de troubles comportementaux au premier plan par rapport à la mémoire. Certains patients évoluent longtemps sur un mode dépressif atypique qui égare le diagnostic. Scanner, IRM et scintigraphie cérébrale montrent des anomalies des régions frontales et temporales.

L’autopsie des cas de démences fronto-temporales montre que la perte neuronale prédomine au niveau des lobes frontaux ; au plan biologique, il a été décrit plusieurs forme d’anomalies des protéines neuronales dont certaines sont héréditaires. La maladie de Pick est une forme de démence fronto-temporale caractérisée par des lésions neuronales particulières appelées « corps de Pick ».

La démence à corps de Lewy

La démence à corps de Lewy est une maladie peu connue mais très fréquente, représentant environ 15 % des cas de démences. Elle est due à la présence dans de nombreux neurones de minuscules corpuscules appelés corps de Lewy. Ces anomalies sont réparties de façon diffuse dans le cerveau. Il en résulte une démence où prédominent des troubles de l’attention, du raisonnement et de l’orientation spatiale alors que la mémoire n’est pas trop altérée initialement. Des hallucinations visuelles sont fréquentes (66 % des cas), précoces, récurrentes et abondantes (plusieurs fois par semaine), sous la forme de scènes avec des personnages ou des animaux. Il s’y associe des fluctuations déroutantes des performances intellectuelles avec des variations prononcées de l’attention et de la vigilance d’un jour à l’autre voire d’une heure à l’autre. On note également des signes moteurs de la maladie de Parkinson (lenteur, raideur, chutes). On observe parfois des troubles du sommeil (cauchemars, nuits agitées, crampes), des confusions, des idées fixes délirantes, une somnolence diurne excessive, des pertes de connaissance transitoires. L’évolution est plus rapide que celle d’une maladie d’Alzheimer, principalement en raison des signes moteurs.

La démence sémantique

Contrairement à la maladie d’Alzheimer débutant par un trouble de la mémorisation d’informations récentes (mémoire épisodique), la démence sémantique est caractérisée par la disparition progressive des connaissances acquises (mémoire sémantique). Les patients perdent le sens des mots et des concepts, ne reconnaissent pas et ne savent plus utiliser des objets usuels qui leur deviennent inconnus, oublient des connaissances culturelles élémentaires. Faute de reconnaître le sens des mots, la compréhension est altérée. En revanche, la mémoire du quotidien et la mémoire autobiographique sont longtemps épargnées. Avec le temps, la perte des connaissances transforme l’environnement des patients en un univers dangereux puisqu’ils n’en reconnaissent plus les objets (ustensiles, panneaux de signalisation). Des troubles du comportement social s’installent rapidement avec opposition, agressivité, idées fixes, égocentrisme, négligence vestimentaire et hygiénique. Scanner, IRM et scintigraphie cérébrale montrent des anomalies de la région temporale gauche, qui est cruciale pour le sens des mots et des concepts.

Les atrophies lobaires sans démence initiale

De façon très rare, un processus dégénératif peut rester longtemps localisé à des régions cérébrales spécialisées. Ce n’est qu’après plusieurs années d’évolution sans perte d’autonomie que s’installe une démence avérée. Comme le processus dégénératif est initialement très localisé, le patient présentera des symptômes isolés en liaison avec le rôle de la région cérébrale concernée : il pourra s’agir d’une aphasie, d’une apraxie, d’une agnosie.

Le syndrome de Mesulam Le syndrome de Mesulam correspond à une aphasie progressive restreignant graduellement les capacités langagières du patient. Ce dernier ne trouve plus ses mots, réduit son expression spontanée, évolue vers un mutisme alors que son autonomie et son raisonnement restent longtemps intacts. Le patient peut ainsi continuer à conduire, à gérer son budget, à organiser son quotidien. Après plusieurs années, tous les patients évoluent vers un tableau de démence souvent de type fronto-temporal. D’autres patients présentent des formes différentes d’aphasie avec des troubles de compréhension ou des altérations de la parole. Scanner, IRM et scintigraphie cérébrale montrent des anomalies significatives dans les régions du langage situées dans l’hémisphère gauche. Ces aphasies progressives sont rares (5 000 cas en France). L’autopsie (ou la ponction lombaire) montre qu’il s’agit parfois du processus biologique d’une maladie d’Alzheimer mais longtemps focalisée aux régions du langage.

Le syndrome de Benson Dans le syndrome de Benson, les patients ont une atrophie des régions postérieures du cerveau. Ils présentent des troubles visuels (vision floue, troubles de la reconnaissance visuelle des objets, difficultés de localisation topographique, désorientation spatiale, altération de la lecture) et gestuels (prise et manipulation des objets, habillage, écriture). Ils peuvent paradoxalement ne pas voir leur voiture juste devant eux, mais repérer un hélicoptère dans le ciel. Croyant avoir une baisse de l’acuité visuelle, les patients changent plusieurs fois leurs lunettes avant qu’on ne réalise que leur problème n’est pas celui de la vision des yeux mais de l’intégration visuelle cérébrale. Les patients ne sont pas incohérents et ils restent même longtemps conscients de leurs difficultés dont ils souffrent beaucoup. Les troubles visuels et gestuels entraînent une restriction sévère de leur autonomie et, après plusieurs années, s’installe un tableau démentiel complet. Scanner, IRM et scintigraphie cérébrale montrent des anomalies significatives dans les régions postérieures du cerveau. À l’autopsie, on trouve très souvent des lésions de la maladie d’Alzheimer localisées à la partie postérieure du cerveau, justifiant pour certains médecins le nom de « variante visuelle de la maladie d’Alzheimer ».

Les démences associées à la maladie de Parkinson

De nombreux patients atteints de la maladie de Parkinson présentent précocement des difficultés de concentration qui ralentissent les fonctions intellectuelles élaborées. Ces troubles n’ont toutefois pas de retentissement majeur sur le quotidien. En revanche, après de très nombreuses années, 20 à 30 % environ des patients âgés ayant une maladie de Parkinson invalidante évolueront vers une démence où prédominent une apathie sévère, des troubles de concentration et un ralentissement idéique qui retentissent sur le quotidien. Différentes hypothèses ont été formulées face à la survenue d’une démence chez des patients parkinsoniens : il pourrait s’agir d’une maladie d’Alzheimer surajoutée, ou bien d’une démence à corps de Lewy, ou bien encore d’une démence propre à la maladie de Parkinson.

Les démences plus rares

Dans la paralysie supra-nucléaire progressive (ou maladie de Steele-Richardson-Olzewski), les patients ont une raideur (principalement de l’axe du corps), une tendance aux chutes, une articulation anormale, des troubles de déglutition, une paralysie du regard vers le bas, et une démence avec apathie et ralentissement cognitif. La scintigraphie cérébrale révèle un moindre fonctionnement frontal consécutif à la présence de lésions dans la profondeur du cerveau. La maladie de Huntington est une affection héréditaire autosomique dominante (mutation sur le chromosome 4), associant des mouvements involontaires et une démence précoce (45 à 50 ans). Dans les dégénérescences cortico-basales et les atrophies multi-systématisées, les patients sont très handicapés au plan moteur (lenteur et raideur) et au plan gestuel (apraxie). Ils évoluent rapidement vers un état grabataire.

Les démences non dégénératives

Les démences non dégénératives sont dominées en terme de fréquence par les démences vasculaires. Les autres causes sont plus rares. Différentes maladies donnent occasionnellement des tableaux de démences : on parlera de démences inflammatoires (dans la sclérose en plaques) ou infectieuses (sida, syphilis cérébrale). Dans tous les cas, le tableau de perte d’autonomie est la conséquence de l’accumulation de lésions dans les régions cérébrales intervenant dans les fonctions cognitives ou comportementales.

Des troubles de diverses origines Quelques rares cas de tumeurs peuvent simuler un tableau de démence, principalement lorsque la tumeur siège au niveau du lobe frontal. Le scanner cérébral ou l’IRM montrent bien sûr tout de suite la cause réelle.

Sans donner de réelles démences, une hypothyroïdie ou des carences vitaminiques entraînent des troubles intellectuels ou comportementaux réversibles, par un traitement approprié. Dans ces cas-là, il n’existe pas de tableau amnésique caractéristique de la maladie d’Alzheimer.

Les démences vasculaires

Contrairement à ce qu’on pensait autrefois, les démences vasculaires sont en fait rares et ne représentent que 2 à 3 % des cas de démences. Elles surviennent soit brutalement à la suite de plusieurs infarctus cérébraux, soit progressivement par l’accumulation de lésions diffuses des petites artères cérébrales (lacunes cérébrales, leucoencéphalopathies vasculaires). Ces tableaux apparaissent bien sûr chez des patients ayant des facteurs de risque vasculaires : hypertension artérielle, diabète, tabagisme, troubles du cholestérol et des lipides, artériosclérose, maladies cardiaques. L’accumulation des lésions vasculaires a pour conséquence de désorganiser les réseaux neuronaux cognitifs et comportementaux sans créer toutefois de syndrome amnésique comparable à celui d’une maladie d’Alzheimer. L’imagerie cérébrale, scanner et surtout IRM, est centrale pour mettre en évidence ces lésions vasculaires.

Établir une relation de causalité L’étape cruciale est ensuite d’établir une relation de causalité complète entre ces lésions vasculaires et le tableau de démence afin de ne pas méconnaître une maladie d’Alzheimer associée. Pour conclure à une démence vasculaire pure, il faut en effet que les troubles cognitifs et comportementaux du patient soient totalement imputables aux lésions vasculaires cérébrales. Les travaux actuels ont démontré qu’un grand nombre de démences dites vasculaires sont en fait d’authentiques maladies d’Alzheimer apparaissant plus rapidement en raison de la survenue de minimes lésions vasculaires qui jouent un rôle d’accélérateur du processus démentiel. Autrefois qualifiées de démences mixtes, ces formes correspondent désormais à des maladies d’Alzheimer avec composante cérébro-vasculaire.

L’hydrocéphalie chronique de l’adulte

Appelée autrefois hydrocéphalie à pression normale, l’hydrocéphalie chronique de l’adulte associe une triade composée de troubles de la marche avec chutes en arrière, de troubles sphinctériens et d’un ralentissement intellectuel qui ne comporte pas le syndrome amnésique caractéristique d’une maladie d’Alzheimer. Le scanner montre une dilatation de tous les ventricules du cerveau. La soustraction d’une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien lors d’une ponction lombaire confirme le diagnostic si les trois symptômes (principalement la marche) s’améliorent.

Des médicaments stabilisent parfois les patients, sinon le traitement consiste à répéter les ponctions lombaires tous les 6 mois ou à pratiquer la dérivation du liquide céphalo-rachidien par la pose neurochirurgicale d’un cathéter à partir des ventricules cérébraux. Cette affection est finalement assez rare mais s’associe parfois à une maladie d’Alzheimer qu’il ne faut pas négliger.

La maladie de Creutzfeldt-Jakob

La maladie de Creutzfeldt-Jakob est une cause gravissime mais heureusement exceptionnelle de démence (1,5 cas par an pour 1 million d’habitants).

Dans 85 % des cas, il s’agit de formes sporadiques frappant l’adulte âgé de 60 à 70 ans. Les formes familiales par mutation du gène de la protéine du prion sur le chromosome 20 sont rares. Les formes iatrogènes correspondent à une transmission à la suite d’une greffe de cornée ou de dure-mère, ou bien lors d’une contamination par extraits d’hormone de croissance d’origine humaine.

Cette démence d’évolution rapide, mortelle en 4 à 6 mois, associe des troubles cognitifs diffus sur un fond de ralentissement intellectuel et de troubles psychiatriques. Des signes neurologiques visuels ou cérébelleux sont notés ainsi que des secousses appelées myoclonies.

Le diagnostic est évoqué devant des signes particuliers sur l’électroencéphalogramme et l’IRM et grâce au dosage de la protéine 14-3-3 dans le liquide céphalo-rachidien. Une biopsie cérébrale confirme le diagnostic.

Le nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob touche des patients plus jeunes (29 ans en moyenne), elle est apparue au décours de l’épidémie d’encéphalopathie spongiforme subaiguë bovine (maladie de la vache folle). L’évolution est plus longue, 14 mois en moyenne. À ce jour, on compte 25 cas en France de ce nouveau variant, et 170 au Royaume-Uni.

Les démences alcooliques

La prise chronique d’alcool aboutit parfois à une amnésie sévère, appelée syndrome de Korsakov. L’apparition progressive d’une démence chez des sujets alcooliques est également possible. Dans ces cas, le scanner ou l’IRM révèlent une atrophie cérébrale. L’arrêt de la prise d’alcool est insuffisant pour guérir les patients, il est néanmoins indispensable pour éviter une amnésie trop grave ou d’autres complications liées à l’alcool. Il est bien sûr possible que se rajoute une réelle maladie d’Alzheimer.





Pourquoi faire un diagnostic ?

La maladie d’Alzheimer et la plupart des maladies apparentées sont incurables. Il est néanmoins indispensable d’en faire le diagnostic le plus précocement possible afin de débuter des traitements qui amélioreront le confort des patients. Un diagnostic précoce permet aussi d’informer le patient et son entourage des conséquences de la maladie afin que certaines mesures soient prises en toute lucidité. Cela ne signifie pas, bien sûr, qu’il faut s’inquiéter de toute plainte de mémoire à partir de 50 ans mais indique en revanche qu’il est nécessaire de se pencher sur des plaintes suspectes retentissant sur l’autonomie d’une personne, principalement à partir de 70 ans.

Un diagnostic lourd de conséquences

La Haute Autorité de Santé publie régulièrement des recommandations sur différents aspects de la maladie d’Alzheimer : modalités du diagnostic, annonce du diagnostic, intérêt des traitements, prise en charge des troubles du comportement… Il est reconnu qu’un diagnostic précoce est bénéfique au patient et à son entourage même s’il faut être conscient que diagnostiquer une maladie qui altère la mémoire et le jugement aboutit à mettre une étiquette péjorative sur le patient. Il perd en effet une partie de son statut familial et social, car sa famille et ses amis porteront dorénavant un regard différent sur lui. Certaines questions se poseront également quant à sa capacité à gérer ses finances ou à poursuivre la conduite automobile.

Un diagnostic précoce Un diagnostic très précoce, à un stade où le patient a encore son libre arbitre, peut lui permettre de prendre lui-même des décisions quant à son avenir. Il peut ainsi désigner une personne de confiance (loi du 4 mars 2002) et établir tous les trois ans des directives anticipées qui visent à faire connaître ses souhaits quant à sa fin de vie. Les différentes démences n’ayant pas les mêmes symptômes ni les mêmes traitements, il est nécessaire de les différencier rapidement afin de conseiller le patient et sa famille de manière appropriée. En outre, informé de la réalité d’une maladie neurologique et non pas d’un simple vieillissement, l’entourage n’interprétera pas de la même façon les symptômes cognitifs et comportementaux du patient.

Cette connaissance d’une réelle maladie désamorcera des réactions inappropriées de son entourage, qui comprendra que les difficultés observées ne relèvent pas d’une mauvaise foi, ni d’un manque de volonté, ni d’un désintérêt. Un diagnostic précoce permettra d’éviter des accidents domestiques, des méprises de gestion financière, des comportements dangereux de conduite automobile. Enfin, les essais thérapeutiques en cours laissent espérer trouver dans plusieurs années des médicaments qui agiront directement sur le processus de la maladie et dont l’efficacité sera d’autant plus significative qu’ils auront débuté tôt.

L’annonce du diagnostic

Faut-il l’annoncer au patient ?

La loi du 4 mars 2002 (dite loi Kouchner) impose aux médecins d’annoncer à tout patient la maladie qui a été diagnostiquée chez lui, et de lui apporter des informations claires et précises afin de disposer de son consentement éclairé dans la mise en place des thérapeutiques nécessaires à sa maladie et à son état. Au cas où l’état de santé du patient ne le permettrait pas, le médecin a la possibilité de restreindre l’information donnée au malade mais d’informer précisément son entourage. Le cas particulier des démences n’est pas suffisamment abordé dans cette loi.

En 2009, la Haute Autorité de Santé a émis des recommandations sur l’annonce et l’accompagnement du diagnostic de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées. Il est recommandé de prendre en compte la personnalité du patient, ses antécédents médicaux et psychiatriques, sa conscience de ses troubles, ainsi que le vécu de l’aidant. Il est également nécessaire d’évaluer la volonté du patient de connaître le diagnostic. L’annonce du diagnostic doit être faite de façon explicite par le médecin spécialiste qui a établi le diagnostic, lors d’une consultation spécifique et dans un lieu approprié. Le patient devrait être informé le premier de son diagnostic, et c’est à sa demande que l’annonce serait partagée avec une personne de son choix. En cas d’incapacité à exprimer cette demande, le diagnostic serait annoncé à la personne de confiance ou à un membre de son entourage, en sa présence. Le médecin traitant doit présenter et assurer la mise en place du plan de soins (demande d’ALD, soins médicamenteux et non médicamenteux, prise en charge des autres maladies et facteurs de risque, surveillance nutritionnelle) et d’aides (services sociaux, adaptation du logement, associations de malades, structures de répit), en collaboration avec le médecin spécialiste ayant établi le diagnostic.

Informer l’entourage La loi Kouchner impose l’accord du patient pour informer sa famille : il est clair que la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées posent un cas particulier car, en pratique, la personne qui accompagne le patient en consultation sera explicitement informée d’un diagnostic dont le principal intéressé aura souvent une version « édulcorée ». L’entourage proche du patient a le droit de connaître le diagnostic en raison des conséquences de la maladie d’Alzheimer sur le comportement, les finances et la conduite automobile.

Il convient en effet d’expliquer à la famille que la maladie d’Alzheimer n’affecte pas que la mémoire mais aussi le jugement et le comportement. Il faut souvent rassurer la famille quant à l’hérédité qui est en fait exceptionnelle. Il arrive que des couples demandent au médecin de ne pas informer le reste de la famille (les enfants en général) du diagnostic porté ; le médecin doit se conformer à ce désir, même s’il ne facilite pas la mise en place des aides.

Une annonce explicite Une étude a montré que 70 % des médecins et 65 % des aidants sont favorables à une annonce explicite du diagnostic. En revanche, une autre étude a révélé que 56 % des familles ne souhaitaient pas que le patient soit informé. Enfin, une troisième étude indique que 71 % des patients souhaiteraient savoir ce qu’ils ont. Lors d’une enquête de l’INSERM en Région Rhône-Alpes, il est apparu que le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » avait été annoncé à la famille dans 94 % des cas, mais que celui d’une « maladie de la mémoire » avait été déclaré au patient dans 68 % des cas. La plupart des études soulignent que l’annonce explicite soulage les familles qui comprennent enfin l’origine des difficultés.

Que lui dire ?

Le médecin est souvent pris entre trois obligations, l’obligation juridique d’informer explicitement le patient, la possibilité éthique que ce dernier a de ne pas vouloir savoir, le devoir déontologique médical de ne pas le désespérer. Un patient dit « dément » comprend-il la signification du diagnostic qui vient d’être porté ? L’information doit être apportée avec tact et mesure. De nombreuses familles implorent le médecin de ne pas prononcer le nom de « maladie d’Alzheimer ». Il est cependant indispensable de ne pas faire croire au patient qu’il n’a rien et il faut au moins lui dire qu’il a une « maladie de mémoire » afin d’obtenir son adhésion aux thérapeutiques proposées. Il faut le rassurer en lui expliquant qu’il ne s’agit ni de sénilité, ni de folie, mais bien d’une maladie de la mémoire. Un patient ne comprendrait pas, si on lui disait que tout va bien, pourquoi on lui prescrirait des traitements, pourquoi on limiterait sa conduite automobile et pourquoi on l’orienterait vers certaines prises en charge (orthophonie, accueil de jour…). Il faut savoir que le nom de la maladie est indiqué sur la notice des médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer.

Une annonce adaptée Si, ce qui est rare, le patient pose directement la question « Ai-je la maladie d’Alzheimer ? », le médecin ne peut lui répondre par la négative, mais une réponse positive entraîne souvent une réaction d’angoisse. Il est donc indispensable d’accompagner la réponse au patient d’informations adaptées à son contexte psychologique, social et médical. Certains mots et certaines explications sont en effet péjoratifs ou trop complexes. Un patient qui pose cette question a encore suffisamment de jugement pour qu’il soit logique de lui permettre de laisser des directives anticipées quant aux conditions de son avenir : faire un testament, décider de la personne de confiance, envisager quel type d’établissement pour le futur.

Qui consulter ?

Le diagnostic d’une maladie d’Alzheimer est principalement clinique. Qui faut-il consulter lorsqu’on suspecte une maladie d’Alzheimer chez un de ses proches ?

Le médecin traitant

Le médecin traitant joue un rôle essentiel dans le repérage des difficultés des patients. Il connaît généralement le contexte familial et peut, en quelques questions, repérer si les plaintes mnésiques ont un profil suspect. Il peut surtout évaluer si l’autonomie du sujet est handicapée, principalement au niveau de l’administration efficace du budget, de la prise correcte des médicaments et de la gestion adaptée des moyens de transport. Il est parfois difficile au médecin traitant de s’inquiéter pour un patient qu’il connaît trop bien et qui fait illusion lors d’une courte consultation. Il lui est donc impératif d’interroger l’entourage du patient.

Détection d’un trouble cognitif Le médecin a la possibilité de faire passer au patient quelques tests. Ceux-ci dépisteront des anomalies cognitives, mais ils sont habituellement insuffisants pour conclure au diagnostic définitif du type de démence. La suspicion d’un trouble cognitif débouche inévitablement sur une consultation auprès d’un spécialiste, soit un neurologue, soit une Consultation Mémoire neurologique, gériatrique ou géronto-psychiatrique. C’est ensuite le médecin traitant qui fera la demande de 100 % (Affections de Longue Durée) auprès du médecin conseil de la Caisse d’Assurance-maladie.

Les neurologues libéraux et les gériatres

Les spécialistes en médecine libérale sont le plus souvent des neurologues mais parfois des médecins généralistes ayant une spécialisation en gériatrie. Au moyen d’un interrogatoire et de tests neuropsychologiques, ils établissent un diagnostic précis et une prise en charge adaptée. Les examens biologiques seront réalisés par un laboratoire d’analyses médicales et le scanner ou l’IRM effectués à l’hôpital ou dans un cabinet de radiologie libéral.

Les Consultations Mémoire de proximité

La même démarche de diagnostic et de prise en charge est réalisée au sein des Consultations Mémoire. Près de 400 ont été labellisées en France. Elles sont organisées en milieu hospitalier et constituent le premier niveau pluridisciplinaire du dispositif de diagnostic et de prise en charge des maladies d’Alzheimer et maladies apparentées. Elles sont composées au minimum d’un médecin (neurologue, gériatre ou psychiatre) assisté d’une secrétaire et d’un neuropsychologue. Un orthophoniste, une assistante sociale, une infirmière et d’autres soignants peuvent compléter le dispositif. Ces Consultations Mémoire se trouvent en secteur neurologique, gériatrique ou géronto-psychiatrique. Plusieurs spécialistes peuvent travailler au sein d’une même Consultation Mémoire. Certaines de ces consultations sont réunies en réseaux. Là aussi, les examens biologiques et radiologiques seront réalisés en ambulatoire.

En hôpital de jour Certaines Consultations Mémoire sont intégrées dans un dispositif d’hôpital de jour : après avoir été vus par un médecin spécialiste en consultation, les patients peuvent être hospitalisés une journée (de 8 heures à 17 heures), voire deux journées, mais en rentrant chez eux la nuit. Cela permet de réaliser l’ensemble des examens nécessaires sur une courte période : bilan neuropsychologique, bilan biologique, scanner ou IRM, entretiens avec la famille.

Certains services fonctionnent en revanche sur le mode d’une hospitalisation de quelques jours consécutifs afin de réaliser l’ensemble des examens, en y rajoutant des examens plus techniques comme une ponction lombaire ou une scintigraphie cérébrale. Ce type d’hospitalisation au cours de laquelle le patient restera dormir à l’hôpital n’est pas toujours adapté s’il est anxieux, car il peut mal réagir au fait de passer une ou deux nuits hors de chez lui.

Dans tous les cas, en fonction des résultats et du diagnostic posé, il est proposé un traitement et un suivi en partenariat avec le médecin traitant et les professionnels de l’aide et du soin à domicile. Une réhabilitation cognitive centrée sur la communication est réalisée par un orthophoniste libéral, et un psychologue propose un soutien psychologique individuel ou en groupe du patient et de son entourage.

Les Centres Mémoire de Ressources

et de Recherche

Les Centres Mémoire de Ressources et de Recherche (CMRR) constituent le second niveau de diagnostic et de prise en charge des maladies d’Alzheimer et maladies apparentées. Ils sont implantés dans les Centres Hospitalo-Universitaires et coordonnent des services de neurologie et de gériatrie dont l’expertise reconnue leur donne un rôle de recours pour les diagnostics complexes. Au total, 25 CMRR ont été labellisés. Les CMRR répondent aux missions prévues par la circulaire N° 2002/222 relative à la mise en oeuvre du Programme d’actions pour les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées et la circulaire du 30 mars 2005 relative à l’application du Plan Alzheimer et maladies apparentées 2004-2007. Six missions sont ainsi répertoriées : (1) recours pour les Consultations Mémoire et les spécialistes, (2) consultation mémoire pour le secteur géographique d’implantation du CMRR, (3) développement d’activités de recherche dans le domaine des démences et du vieillissement, (4) missions de formation et d’enseignement, (5) animation d’un dispositif régional ou inter régional en partenariat avec les Consultations Mémoire, (6) réflexion éthique.

Diagnostic et recherche Les patients sont adressés à la demande des Consultations Mémoire, des spécialistes libéraux ou des médecins traitants. Là-aussi sont proposés un traitement et un suivi en partenariat avec le médecin traitant et les professionnels de l’aide et du soin à domicile. Le CMRR assure en outre les formations universitaires et pédagogiques en lien avec les Consultations Mémoire de sa zone géographique. Le CMRR développe aussi les travaux de recherche, en particulier l’évaluation des nouveaux moyens diagnostiques ou des nouveaux médicaments. Ces recherches sont parfois menées en collaboration avec des unités INSERM. De nombreuses formations continues médicales sont proposées aux médecins pour diffuser les nouvelles informations concernant ces maladies démentielles.

Le plan « Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012 »

La maladie d’Alzheimer est responsable de coûts élevés aussi bien pour la société que pour les familles : les dépenses annuelles liées aux démences représentent près de 9,9 milliards d’euros dont 45 % à la charge des familles (rapport de l’OPEPS, 2005).

En 2008, le Président de la République Nicolas Sarkozy a lancé un plan « Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012 ». Depuis 2002, il s’agit du 3e plan élaboré au sujet de cette maladie et des maladies voisines. Le plan repose sur 11 objectifs et 44 mesures.

Un effort financier considérable de 1,6 milliard d’euros est prévu sur 5 ans : 1,2 milliard est consacré à l’accompagnement médico-social, 200 millions concernent le volet sanitaire, et 200 millions sont dédiés à la recherche. Un pilotage interministériel assure la mise en œuvre du plan Alzheimer 2008-2012 sur ses trois volets recherche, santé et solidarité.

Il est prévu de renforcer les consultations mémoire de proximité ainsi que les CMRR, et de créer des Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer. Ces MAIA seraient destinées à être l’interlocuteur unique des patients et de leur famille. La création d’une Fondation de coopération scientifique permettra de stimuler et de coordonner les recherches en France. Un effort particulier est demandé aux CMRR pour renforcer la participation française aux essais thérapeutiques sur la maladie d’Alzheimer.

Le plan insiste aussi sur la nécessité d’organiser et de fédérer une prise en charge globale autour de la personne malade et pour son bénéfice. Une attention particulière est aussi accordée aux aidants familiaux. La Haute Autorité de Santé a donc récemment recommandé aux médecins généralistes d’effectuer un suivi régulier et personnalisé des proches de parents atteints de maladie d’Alzheimer sous la forme d’une consultation médicale annuelle, en étant particulièrement vigilant à l’état psychique de l’aidant, son état nutritionnel et son niveau d’autonomie physique et psychique.





Les traitements spécifiques

La prise en charge de la maladie d’Alzheimer est double, elle s’adresse tant au patient qu’à son entourage, qui subit de plein fouet les lourdes conséquences de la maladie. L’objectif n’est pas de « rendre la mémoire » aux patients mais de ralentir leur perte d’autonomie et de maîtriser le plus longtemps possible leurs troubles comportementaux. Cette prise en charge est aussi bien pharmacologique que non pharmacologique, elle est spécifique à chaque patient, pluridisciplinaire et coordonnée. Les médecins savent en outre que des traitements doivent être évités chez ces patients, soit parce qu’ils aggravent les symptômes de la maladie d’Alzheimer, soit parce qu’ils interfèrent avec les traitements spécifiques de la maladie. Il est donc très important que le médecin traitant et la famille informent les médecins spécialistes des autres traitements pris par le patient.

Les traitements symptomatiques Quatre médicaments ont obtenu une Autorisation de mise sur le marché pour la maladie d’Alzheimer. Il s’agit de traitements dits « symptomatiques » parce qu’ils modifient transitoirement les troubles cognitifs ou comportementaux des patients sans bloquer le processus de la maladie. Sans guérir la maladie ni augmenter leur espérance de vie, ils soulagent et améliorent la qualité de vie des patients comme celle de leur famille. L’évolution ultime de la maladie d’Alzheimer n’est donc pas modifiée, c’est son parcours qui sera plus confortable pendant quelques années. Ceci est résumé par la formule : « On ne rajoute pas des années à la vie mais du confort aux années ».

La famille des anticholinestérasiques

Les anticholinestérasiques (IAChE) visent à compenser le déficit en acétylcholine caractéristique de la maladie d’Alzheimer : ces médicaments bloquent l’enzyme de dégradation de l’acétylcholine et augmentent ainsi artificiellement la quantité d’acétylcholine disponible pour communiquer entre les neurones. Leur efficacité ne peut être que transitoire puisqu’elle nécessite la présence de neurones encore capables de synthétiser de l’acétylcholine.

Les trois médicaments commercialisés en France sont l’Aricept®, (donépézil) l’Exelon® (rivastigmine) et le Réminyl® (galantamine). Ils sont réservés aux formes légères et modérément sévères de maladie d’Alzheimer, c’est-à-dire qu’ils peuvent être initiés pour un MMS compris entre 10 et 26. Leur prescription initiale est réservée aux neurologues, aux gériatres, aux psychiatres et aux médecins titulaires de la capacité de gérontologie. Ces mêmes médecins doivent assurer un renouvellement au minimum annuel, les renouvellements intermédiaires pouvant être assurés par un autre médecin. Le traitement par un IAChE ne doit être instauré que si un proche peut s’assurer régulièrement de la prise du médicament par le patient ou, à défaut, sous la surveillance d’une infirmière passant une ou deux fois par jour chez le patient.

Tout en appartenant à la même classe thérapeutique, ces trois médicaments ont des propriétés pharmacologiques un peu différentes. Il n’y a toutefois pas de différence majeure d’efficacité entre eux. En cas de non réponse à l’un des trois, il peut toutefois se révéler utile de passer à l’un des deux autres, cette question n’est toutefois pas formellement résolue. L’efficacité des trois médicaments est dose-dépendante, c’est-à-dire qu’elle s’accroît avec l’augmentation des doses, mais cette augmentation est limitée par la tolérance de ces molécules.





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Les anticholinestérasiques

L’Aricept® se prend une fois par jour à la dose recommandée de 5 ou 10 mg (comprimés ou comprimés orodispersibles) ; il est indispensable de le prendre le matin pour éviter la survenue de cauchemars ou d’insomnies. L’Exelon® se prend en deux doses quotidiennes (matin et soir) ; la dose recommandée (gélules ou solution buvable) est de 6 à 12 mg par jour. Depuis 2008 existe une forme plus pratique en patch cutané (4,6 mg et 9,5 mg). Le Réminyl® se prend soit matin et soir (comprimés ou solution buvable), soit uniquement le matin (gélules à libération progressive à 8,16 ou 24 mg LP) ; la dose recommandée est de 16 à 24 mg par jour.



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Les inconvénients Les inconvénients sont communs aux trois médicaments, mais si l’un n’est pas supporté, il convient d’essayer les deux autres qui pourraient être mieux tolérés. Les effets secondaires sont rares et modestes ; ils sont en grande partie prévenus en augmentant progressivement les doses par paliers successifs.

Les principaux effets secondaires sont digestifs (nausées, vomissements, perte d’appétit, amaigrissement, diarrhées), cardiaques (ralentissement de la fréquence cardiaque) et bronchiques.

Les effets digestifs sont habituellement transitoires. Pour les diminuer, il suffit d’augmenter très lentement les doses, de prendre le traitement au milieu du repas, et d’utiliser des médicaments contre les vomissements ou les diarrhées. Il convient aussi d’être plus prudent l’été car les grosses chaleurs rendent ces médicaments plus difficiles à supporter.

Les effets cardiaques surviennent principalement chez des patients ayant déjà des maladies cardiaques (troubles du rythme ou de la conduction) ou prenant des médicaments bêtabloquants. Les études ont montré que le risque de ralentissement cardiaque est faible, entre 2 à 3 battements de moins par minute ; bien sûr, ce ralentissement peut conduire à une syncope si le patient prend en même temps plusieurs comprimés, ce qui renforce l’obligation de s’assurer d’un contrôle d’une prise correcte du traitement. Il faut faire attention en cas d’ulcères gastro-duodénaux et d’infarctus du myocarde évolutifs ainsi qu’en cas d’antécédents d’asthme ou de maladie broncho-pulmonaire obstructive.

On note des effets plus rares et souvent temporaires là aussi à type d’irritabilité, d’insomnie, de cauchemars, de maux de tête, de crampes, de nez qui coule.





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Quelques commentaires de familles de patients ayant reçu un traitement anticholinestérasique

• « Il retrouve mieux ses affaires »

• « Elle a recommencé à me téléphoner au bureau »

• « Il recommence à faire des mots fléchés »

• « Elle refait le ménage et quelques courses dans le quartier »

• « Elle peut de nouveau sortir seule »

• « Elle a voulu et a réussi à prendre un bain toute seule »

• « Il va mieux, il s’intéresse davantage, il regarde la TV, il fait des remarques plus justes, il reparle au téléphone »



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L’efficacité L’efficacité des trois médicaments a été démontrée par de nombreuses études sur les troubles cognitifs, les troubles comportementaux, les activités de la vie quotidienne, l’impression globale de changement évalué par l’aidant, le retard à l'entrée en institution. Ils doivent être prescrits le plus tô