Main La mise au monde

La mise au monde

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Year:
2017
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english
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1

La mise au point G

Year:
2014
Language:
arabic
File:
EPUB, 1.34 MB
2

La Modestie du monde

Year:
2013
Language:
english
File:
EPUB, 573 KB
			Catalogage avant publication de Bibliothèque et Archives nationales du Québec et Bibliothèque et Archives Canada

			Vedette principale au titre: Lemay, Céline, 1949-

			La mise au monde. Revisiter les savoirs.

			Comprend des références bibliographiques.

			ISBN 978-2-7606-3733-7

			1. Accouchement. 2. Naissance. I. Titre.

			RG651.L453 2017 618.4 C2017-940581-0

			Mise en pages: Chantal Poisson

			ISBN (papier): 978-2-7606-3733-7

			ISBN (pdf): 978-2-7606-3734-4

			ISBN (ePub): 978-2-7606-3735-1

			Dépôt légal: 3e trimestre 2017

			Bibliothèque et Archives nationales du Québec

			© Les Presses de l’Université de Montréal, 2017

			Les Presses de l’Université de Montréal remercient de leur soutien financier le Conseil des arts du Canada et la Société de développement des entreprises culturelles du Québec (SODEC).



			IMPRIMÉ AU CANADA





En guise de prologue, une lettre


			Lettre au Docteur Joseph B. DeLee.

			Je viens de lire l’article que vous avez publié dans la revue American Journal of Obstetric and Gynecology en 1920, il y a près d’un siècle maintenant. Ce fameux article qui a tant marqué l’histoire de l’obstétrique occidentale.

			À cette époque, vous vous désoliez des nombreuses difficultés liées à l’accouchement et releviez le haut taux de mortalité et de morbidité chez les mères et les bébés. Selon vous, très peu de femmes pouvaient sortir indemnes du processus de l’enfantement. En accouchant, elles mettaient leur vie et celle de l’enfant à naître en danger. Et c’est parce que vous aviez constaté la présence de pathologies que vous avez alors proposé de définir l’accouchement comme une maladie, comme une pathologie.

			À votre avis, et au nom de la science, tous les accouchements devaient dorénavant se dérouler à l’hôpital sous les soins d’un médecin spécialiste, et on devait les considérer comme une procédure médicale chirurgicale «nécessaire». Vous avez soutenu qu’on devait, en plus d’endormir les femmes, systématiquement leur couper le périnée et utiliser «préventivemen; t» les forceps afin d’accélérer le processus de la naissance et d’ainsi réduire la durée de la deuxième phase.

			Vous avez affirmé que les sages-femmes n’étaient pas qualifiées pour s’occuper des accouchements, qu’on devait même dénoncer la vigilance et la patience dont elles faisaient montre.

			Vos propos résonnent encore dans les mentalités des pratiques obstétricales de notre temps, entièrement dominées par la crainte de la pathologie, cette peur bien dissimulée sous la notion de «risque». Vos affirmations ont contribué à occulter la physiologie de l’accouchement, à justifier des interventions nombreuses et systématiques, et à faire adopter une vision chirurgicale de la mise au monde. Les possibilités technologiques ont rendu ce modèle encore plus facile et séduisant, tant pour les intervenants dans le domaine de la santé que pour de nombreuses femmes.

			Docteur DeLee, près de cent ans plus tard, je tiens à vous donner de bonnes nouvelles concernant la mise au monde. La recherche scientifique est plus avancée que jamais et elle fournit aujourd’hui des données qui permettent de comprendre le phénomène de la mise au monde et d’offrir ainsi les meilleurs soins possibles aux femmes qui accouchent et aux bébés qui naissent.

			L’étude de la biologie humaine a permis de constater que la grossesse, l’accouchement et l’allaitement sont des processus physiologiques normaux du corps féminin. Docteur DeLee, l’accouchement n’est pas une pathologie. La mère et l’enfant ont des capacités innées et complexes de régulation mutuelle, des compétences endogènes pour accomplir le processus de la mise au monde.

			Par ailleurs, les soins fondés sur la promotion de la physiologie diminuent non seulement les interventions, mais peuvent générer une cascade de bienfaits physiques, psychologiques et sociaux pour la dyade mère-bébé. Fonda­mentalement, il s’agit de mettre la confiance au cœur des soins de maternité. Les femmes ont les compétences pour porter et mettre au monde leur enfant. Il faut bien sûr agir avec prudence et patience, respect et bienveillance pour qu’elles accouchent dans la dignité et en pleine possession de leurs moyens.

			Docteur DeLee, les sages-femmes ne font pas partie du problème. Elles font partie de la solution. La revue The Lancet, déjà réputée et respectée par la communauté médicale à votre époque, a d’ailleurs bien montré l’importance des sages-femmes pour la santé maternelle et infantile.

			Cent ans plus tard, il est temps de faire confiance aux femmes et au processus de la mise au monde. Notre siècle commence à reprendre ce fil essentiel… pour la suite du monde.

			Céline Lemay, sage-femme, PhD





Introduction


			Pourquoi parler de «mise au monde» et pas simplement d’accouchement? D’abord, parce que je considère que le mot «accouchement» est depuis trop longtemps enfermé dans une vision biomédicale et mécanisée du phénomène, et qu’il renvoie à une vision incomplète de la naissance. Ensuite, parce que le mot le plus important de cette expression est «monde». Il s’agit de notre arrivée ici, dans notre monde. Il s’agit de nous. Cette notion fait référence autant à un processus de «mise en chair» que de «mise en sens», comme le dit si bien Vandelac (2002). Enfin, le fait de parler de mise au monde conduit à une exploration des savoirs et des significations bien au-delà des mécanismes biophysiques. Voilà pourquoi ce concept de mise au monde servira de fil conducteur à ce livre.

			Toutefois, avant d’explorer cet univers de la mise au monde, il me faut me situer comme guide de voyage. Je suis une sage-femme qui compte plus de trente années d’expérience. Je parle donc en tant que sage-femme, même si je dois préciser que ce livre n’est pas sur les sages-femmes. Mon expérience tant personnelle et professionnelle, de femme et de sage-femme, est renforcée constamment par un intérêt marqué pour la recherche scientifique. Cela nourrit chez moi une réflexion en perpétuelle évolution sur ce sujet fascinant, profond et mystérieux: l’enfantement. Je ferai référence à des sources quantitatives, qualitatives, philosophiques ou même poétiques, car la mise au monde mérite que l’on puise dans tous les savoirs. Mon but n’est pas de créer un nouveau manuel de physiologie obstétricale ni de faire une analyse et une synthèse des connaissances. Je ne ferai pas non plus la promotion d’une façon «idéale» d’accoucher ni même d’un lieu de naissance en particulier. Pas de recommandations, encore moins d’algorithmes, de pratiques optimales, ni de solutions toutes faites. Les éléments de changement appartiennent aux individus, aux équipes cliniques et aux lieux de naissance. Il ne s’agit pas de traiter des complications et des urgences, pas plus que d’idéaliser la physiologie de la mise au monde, laquelle est un ensemble de processus complexes du corps humain à respecter et même à protéger.

			Je ne pars pas en guerre, sauf pour combattre la pensée unique, ou pire, l’interdiction de penser. Il y a certes des choses à dénoncer, mais il y en a surtout beaucoup plus à mettre en question. Je ne proposerai pas de modèles, car cela implique trop de réductions conceptuelles. Je ne parlerai pas des médecins, mais de la médecine et du paradigme biomédical. Et je ferai la même chose avec les sages-femmes. Mon sujet ne porte pas tant sur des professions que sur des points de vue différents concernant la mise au monde, et, finalement, sur l’importance de la présence d’une personne pour accompagner les femmes. Je ne cherche pas à démoniser la médecine, la science ni la technologie, mais une position critique est essentielle. Je souhaite élargir les connaissances sur la mise au monde et susciter des réflexions chez les gens. Il y a plusieurs facettes à ce sujet et c’est la raison pour laquelle je n’utiliserai pas (ou peu) de tableaux comparatifs, car ils expriment le plus souvent une pensée duelle, dichotomique, souvent stérile.

			Quelles sont donc mes intentions? Sortir de la primauté de la biologie, de la vision mécanique, de la méfiance envers les femmes et envers le processus de la mise au monde; remettre en question les savoirs «en silo», la culture gestionnaire et technique, l’illusion de la performance, le scientisme et le refus de l’incertitude. Contester, enfin, l’efficacité de l’analyse d’un ensemble par sa mise à plat et par la séparation de ses parties. La mise au monde est un ensemble complexe impliquant «des savoirs» et «des regards» autres. La diversité de la pensée et de la conscience devrait pouvoir exister sans intimidation ni ignorance.

			Le voyage que je propose au lecteur commence par une mise en contexte de l’accouchement physiologique et plonge ensuite dans la physiologie de la mise au monde, pour en explorer les principes de base et les processus, de manière à mettre en lumière les liens entre la théorie et la clinique. Par ailleurs, comment bien connaître la physiologie sans entrer dans la «danse» des hormones et dans la réalité de la douleur? Comment ne pas parler de l’importance de l’environnement (physique et humain) dans le processus de la mise au monde si peu étudié par la science biomédicale? L’accouchement normal/physiologique – en fait, donner naissance de façon naturelle – est un «tout». J’esquisserai la description d’un milieu propice à l’accouchement normal, pour ensuite présenter une synthèse dans une perspective écologique du phénomène.

			Cependant, il ne faut pas penser avoir tout compris de la mise au monde parce qu’on en saisit les principes et le processus physiologique. En effet, la mise au monde n’est pas la physiologie de la mise au monde. Le savoir biomédical à cet égard est dominant, mais il faut reconnaître qu’il est insuffisant.

			L’apport des sciences humaines et sociales s’avère essentiel pour mieux comprendre le contexte culturel qui modèle les pratiques et les pensées. Les principaux éléments de ce contexte sont: le savoir qui fait autorité, la médicalisation, les risques et l’«EBM» (evidence based medicine). Et comme la mise au monde est un phénomène de transformation, nous pouvons considérer autrement des sujets généralement définis sous le paradigme biomédical ou parfois simplement ignorés tels que le «devenir mère», le corps, la douleur, la naissance, le placenta, la spiritualité et le temps. Ces savoirs permettent d’approfondir notre compréhension et d’enrichir nos représentations de la mise au monde.

			Nous pouvons porter d’autres regards sur le phénomène, car ils ont le potentiel de changer les façons de faire. Dans cet ordre d’idées, nous devons considérer notamment la salutogenèse, la confiance et la phronesis (ou sagesse pratique).

			Dans notre réflexion, envisageons quelques voies prospectives: les nouvelles découvertes scientifiques dans le domaine de l’évolution postnatale (à moyen et long termes), les études sur le microbiome et l’épigénétique dont on verra qu’elles poussent à agir avec prudence et conscience, la transdisciplinarité comme moteur scientifique, la remise en question des vecteurs conventionnels du savoir. Enfin, la dernière étape du voyage va au-delà des connaissances, des perspectives ou des avenues de recherche. Il s’agit du niveau existentiel, de l’«être là». C’est parce que la mise au monde est un espace de possibilités, de mystères et de passages qu’il est important de «tenir l’espace» et d’en être les gardiens. Rien à voir avec une pratique, un lieu de naissance ni une profession. La mise au monde est plus grande que nous. Il s’agit d’être conscient que ce qui n’est pas visible est aussi une partie importante de la réalité.

			Que l’on soit étudiant dans le domaine de la santé ou intervenant auprès des femmes et des familles ou tout simplement intéressé par le phénomène, on devrait envisager la mise au monde comme un tout. Elle est à l’origine de notre existence et à la base de nos sociétés et il importe de la considérer dans toute sa complexité et sa profonde signification.

			Remerciements

			Merci à Pierre Perreault, pour son soutien sans faille et pour sa complicité durant ce voyage que fut l’aventure de ce livre.

			Merci à David Perreault, designer, pour la conception graphique du modèle conceptuel de la physiologie de la mise au monde, en page 88.





		 			PREMIÈRE PARTIE





La physiologie





		 			Toute pensée commence par des sensations.

			F. Nietzsche

			La physiologie de la mise au monde est un ensemble de processus complexes, mutuellement et finement régulés entre la mère et son bébé, qui permet le passage de la grossesse à la maternité, de la vie intra-utérine à la vie extra-utérine. Ce système d’adaptation primaire est composé des systèmes immunitaire, nerveux autonome et endocrinien, qui communiquent entre eux par des mécanismes complexes de feedback. Programmés génétiquement, récepteurs de messages tant internes qu’externes, ces systèmes assurent la survie de l’individu. Ils déclenchent en lui des réactions biologiques et physiologiques, ajustent ses comportements et lui permettent une interaction adéquate avec son environnement.

			C’est pourquoi les soins centrés sur les femmes et les soins dits de partenariat sont si importants. Un accouchement normal/physiologique procurera un sentiment positif à un grand nombre de femmes et renforcera leur confiance en leurs capacités maternelles, pour le bénéfice de l’enfant. Celui-ci, de surcroît, n’est pas exposé à des médicaments ni à des interventions qui pourraient affecter son système immunitaire et, peut-être, son comportement. Ce sentiment de bien-être se transmet à la famille et, en fin de compte, à la société.

			Les principes de base

			Même si des recherches sur la physiologie de la grossesse et de l’accouchement sont toujours d’actualité, les données les plus récentes font consensus dans le monde scientifique. Schmid (2005) en résume l’essentiel: biologiquement, le corps des femmes et celui des bébés travaillent de concert à partir de processus innés, involontaires, conduits par les hormones, de la période prénatale jusqu’aux périodes postnatales de façon à favoriser la croissance du fœtus, le processus de l’enfantement, l’établissement de l’allaitement et l’attachement en tant que base des relations mère-enfant et des autres relations. Ce sont des systèmes hautement adaptatifs et dynamiques, complexes et fluides. Dans une approche qui veut favoriser la physiologie, il s’agira de reconnaître ces capacités et de leur donner priorité.

			Physiologiquement, nous sommes devant un continuum (grossesse-accouchement-allaitement) et non pas devant des entités séparées et séparables. Par ailleurs, il ne s’agit pas simplement d’une mécanique corporelle menant à l’expulsion d’un bébé. Toujours selon Schmid, les compétences endogènes de la femme découlent de sa biologie, de son comportement et de son monde émotionnel et instituent une dynamique saine de la grossesse, de l’accouchement et de l’allaitement. Schmid évoque également les compétences endogènes du bébé, qui s’harmonisent avec celles de sa mère, et les avantages d’un environnement intime, libre de dangers ou d’éléments perçus comme tels. Ces compétences physiologiques créent ainsi une sécurité endogène, provenant d’un comportement d’adaptation instinctif, actif et flexible, des rythmes biologiques et émotifs du fœtus et de la mère, et des signaux qu’ils s’envoient l’un l’autre. La physiologie n’est pas un objectif à atteindre, c’est le moyen mis en place depuis des temps immémoriaux pour assurer la survie de l’espèce. Elle est au service de la vie.

			Cependant, dans tous les contextes, un certain nombre de femmes «accouchantes» et de nouveau-nés auront besoin et devront bénéficier de soins cliniques, de connaissances et de compétences médicales précises, parfois même d’interventions obstétricales adaptées. Dans ce cas, la possibilité de consulter des spécialistes, et de participer aux soins cliniques, est essentielle. En effet, la protection de l’intégrité physiologique de la mère et de l’enfant reste toujours la grande priorité. En ce sens, notons aussi l’importance d’un accès facile à des services médicaux.

			Au centre des soins, les femmes

			Pour une pratique qui favorise l’accouchement normal/physiologique, il faut replacer les femmes au centre des soins. Et pour améliorer la sécurité de l’accouchement, l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2011) recommande d’établir un partenariat avec la «patiente». Les sages-femmes en parlent comme d’un moyen de reconnaître l’autonomie des femmes, de confirmer leur expertise et de faire un travail d’empowerment avec elles.

			Les femmes doivent avoir accès à l’information et participer aux décisions. D’un point de vue physiologique, une femme n’accouche pas parce que nous sommes là. Nous sommes là parce qu’elle accouche!

			La singularité

			Non seulement chaque femme est unique – psychologiquement, culturellement et socialement –, mais sa physiologie l’est aussi. L’enfantement est donc un processus singulier de transformation et on doit individualiser les soins organisés selon une approche physiologique, en tenant compte des croyances et des valeurs de celle qui accouche.

			On envisage souvent les soins de maternité à partir d’une conception décontextualisée de la femme enceinte, et on les centre presque exclusivement sur les processus corporels. En ne retenant que les définitions médicales du travail et de l’accouchement, il devient beaucoup plus difficile de concevoir que les femmes vivent un processus individuel et unique (Crabtree dans Downe, 2008). Vouloir faire de la physiologie une réalité universelle peut nous faire oublier la singularité existentielle de l’être humain.

			La variété

			La variété est une caractéristique intrinsèque du vivant. En examinant les paramètres biologiques du corps humain, nous constatons qu’il existe une grande diversité dans ses fonctionnements. Il en serait de même pour la physiologie normale de la grossesse et de l’accouchement. La mise au monde aurait des «rythmes», et non pas seulement des «stades». La recherche fait également état de «pauses» dans un processus normal (Walsh, 2012).

			La globalité

			Les recherches sur les phénomènes physiologiques en révèlent la complexité et les multiples dimensions. Celui de la mise au monde forme un tout dont les éléments sont indissociables. Bien plus, comme la mère et l’enfant constituent une unité, ils doivent être traités en tant que telle, car le soin et l’attention donnés à l’un ont un effet significatif sur l’autre.

			Pour que ces soins soient efficaces et sûrs, on doit sortir du paradigme de la biologie du corps humain; il faut également tenir compte de l’apport d’autres disciplines afin d’arriver à une compréhension globale de la mise au monde. Cette approche clinique conçoit les femmes comme des êtres «situés», avec leur histoire, leur famille et leur ancrage socioculturel. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) parle ainsi d’un modèle social des soins de maternité plutôt que d’un modèle biomédical. Walsh et Newburn (2002) ont élaboré un tableau comparatif pour illustrer les différences entre ces deux perspectives (tableau 0.1). Même si nous pouvons apporter des nuances à chacun de ces modèles, la comparaison nous fait mieux comprendre à quel point le modèle biomédical domine encore le savoir et les pratiques autour de la naissance.


Tableau 0.1

			Deux perspectives sur les soins intrapartum

			 				 					 					 				 				 					 						 							Modèle biomédical

						 						 							Modèle social



					 						 							•	Corps-machine

							•	Réductionnisme

							•	Soins physiques

							•	Surveillance

							•	Pathologie anticipée

							•	Contrôle et réglementation

							•	Homogénéisation-standardisation

							•	Expertise-objectivité

							•	Technologie comme partenaire

							•	Environnement périphérique

						 						 							•	Corps-esprit (personne entière)

							•	Intégration

							•	Soins relationnels

							•	Soutien

							•	Normalité anticipée

							•	Respect et empowerment

							•	Célébration de la différence

							•	Liens-subjectivité

							•	Technologie comme serviteur

							•	Environnement central



				 			 			Source: inspiré de Walsh et Newburn (2002, p. 542).

			Le Canada a un modèle social de la santé et de la maternité et propose des soins répondant aux besoins physiques, émotionnels et psychosociaux des femmes, des nouveau-nés et de leur famille. Pour l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC, 2000), ces soins relèvent d’un processus complexe, multidimensionnel et dynamique. La grossesse et l’accouchement sont vus comme des événements normaux de la vie et les soins qui s’y rattachent sont fondés sur le soutien, la participation et les choix de la famille. Dans ce sens, ils reflètent une attitude bien plus qu’un protocole. Voici quelques-uns des principes de base sur lesquels on devrait s’appuyer:

			 				la naissance d’un enfant est un événement heureux, normal et sain;

				chaque femme vit sa grossesse et la naissance de façon unique;

				les soins à la mère et au nouveau-né dans une perspective familiale s’appuient sur des données scientifiques;

				les rapports entre les femmes, les familles et les professionnels de la santé reposent sur la confiance et le respect mutuel;

				les soins sont prodigués aux femmes dans leur contexte familial et social;

				pour faire des choix éclairés, les femmes et les familles ont besoin d’être renseignées sur les soins disponibles;

				grâce au respect qu’on leur manifeste et à la possibilité de faire des choix éclairés, les femmes sont en mesure d’assumer leurs responsabilités;

				les professionnels de la santé exercent une profonde influence sur les femmes qui donnent naissance et sur leur famille;

				la technologie est utilisée à bon escient;

				la qualité des soins se mesure à l’aide de plusieurs indicateurs;

				le choix des mots est important.



			En 2015, le Collège royal des obstétriciens et des gynécologues du Royaume-Uni (RCOG) organisait un colloque sur la nécessaire transition qu’il fallait opérer, dans la pratique, d’un modèle industriel vers un modèle social. Si on reconnaît la grossesse et l’accouchement comme des processus normaux liés à la santé, il est logique d’affirmer qu’on n’a pas besoin de traiter la physiologie. Facile à dire! Dans le contexte interventionniste qui est le nôtre, le fait de revisiter les connaissances sur la physiologie de la mise au monde ébranle quelques certitudes et entraîne de sérieuses remises en question (l’annexe I propose des pistes de réflexion à ce sujet).





		 			Chapitre 1





Un même processus en différentes phases


			Quand tu accouches, c’est la vie qui prend sa forme la plus éloquente.

			J. Larichelière

			Tout le monde s’entend pour dire que la physiologie est importante, mais il semble qu’il y a, sur le terrain, une incompréhension globale de ce qu’elle est vraiment. Précisons une chose: la physiologie, ce n’est pas ce qui reste lorsqu’on supprime les interventions!

			Sur le processus de la mise au monde, la science classique parle de stades que tous les étudiants en sciences de la santé apprennent à l’université. Cependant, les recherches récentes sur la physiologie montrent que les stades ayant des limites clairement définies n’existent pas et qu’ils ne sont qu’un schéma théorique. Ils ne reflètent ni la physiologie ni l’expérience des femmes, d’autant plus que celles-ci considèrent ces catégories comme plutôt obscures et indiscernables (Dixon et al., 2012; Eri et al., 2010). Bien plus, la recherche ne confirme pas l’établissement de limites qui permettraient de vérifier le progrès du travail, limites qui seraient fondées sur l’évaluation clinique des stades (Lavender et al., 2013). De son côté, Walsh (2012) rappelle que le travail et la naissance ne peuvent être vus comme deux événements séparés. Ils sont intimement liés, intrinsèquement unis, cohérents.

			Les intervenants doivent s’assurer que la mère et l’enfant vont bien. Ils doivent savoir lire les signes et les symptômes, les interpréter et prendre des décisions. En tenant compte des changements physiques et émotionnels qu’on a observés chez les femmes en dehors des établissements médicalisés, on pourrait même considérer qu’il existe plus de trois phases dans un accouchement (Sherblom Matteson, 2001; Fraser et al., 2014).

			La première phase

			Reconnaître le début du travail spontané et la phase de latence n’est pas toujours facile, car il s’agit souvent d’un autodiagnostic des femmes. Les cliniciens et les chercheurs (Greulich et Tarrant, 2010) considèrent qu’il s’agit là d’un marqueur non fiable car subjectif. Physiologiquement, il y a pourtant plusieurs autres façons d’expliquer le début du travail que celles définies par le corps médical, et les femmes évaluent leur propre travail de manière souvent non conforme aux définitions théoriques des manuels et aux critères traditionnels.

			Par exemple, lorsqu’une femme est admise à l’hôpital en début de travail, il arrive qu’elle soit soumise à des interventions non nécessaires (Bailit et al., 2005). À l’opposé, si on la renvoie à la maison parce qu’on considère que le vrai travail n’est pas enclenché, elle peut ne pas comprendre cette décision, avoir peur que les choses tournent mal et perdre toute confiance en elle. Par ailleurs, le concept de «progrès du travail» peut amener les intervenants à juger que les femmes ne sont «pas en travail» ou que c’est du «faux travail» alors qu’elles éprouvent des contractions depuis plusieurs jours ou ont des symptômes qu’elles décrivent comme le début du travail. Cela n’empêche que les femmes ayant déjà eu un ou plusieurs enfants (multipares) ont tendance à se fier bien plus à leur expérience qu’au savoir des cliniciens.

			Gross et al. (2003) ainsi que Cheyne et al. (2008) ont souligné à quel point le début du travail peut se manifester de façons diverses. Selon ces auteurs, moins de 60% des femmes expérimentent le début du travail sous la forme de contractions. Elles décrivent d’autres symptômes comme des pertes de liquide, parfois teinté de sang, une douleur constante, des symptômes gastro-intestinaux, des bouleversements émotifs et une altération du sommeil.

			Gross et al. proposent qu’on s’attache moins aux contractions pour évaluer le début du travail qu’à d’autres informations données par les femmes elles-mêmes. Kane Low et Moffat (2006) recommandent de réviser les instructions qu’on donne aux femmes pour mieux les adapter à chaque expérience. Les intervenants apprendront ainsi à moduler leur accompagnement à cette étape importante de l’accouchement, particulièrement pour les primipares.

			Les intervenants et les femmes doivent aussi prendre conscience de la nature même de la phase de latence. Elle devrait s’accomplir sans interférence. Cela éviterait le diagnostic trop fréquent de «peu de progrès» ou d’«arrêt de progrès». En effet, durant cette phase, qui est un temps d’adaptation, il est préférable d’aider les femmes en les rassurant et surtout en leur conseillant de rester dans leur milieu de vie. Elles pourront apprivoiser les sensations des contractions, se promener ou dormir, prendre un bain ou écouter de la musique ou encore manger, sans restrictions liées à des politiques ou à des protocoles.

			L’activité de l’utérus

			Plusieurs concepts permettent de décrire l’activité de l’utérus durant le travail.

			Dominance fundique: selon cette perspective, la contraction commence dans la partie fundique ou supérieure de l’utérus, puis s’étend vers les côtés et le segment inférieur, où elle diminue d’intensité. Ce mouvement de la contraction permet la dilatation progressive du col et, au fur et à mesure que le segment supérieur s’épaissit et se raccourcit, le fœtus est poussé vers le vagin. Cette théorie est remise en question à la lumière de données biophysiques sur l’activité utérine. Buhimschi et al. (2003) et d’autres parlent même du «mythe» de la dominance fundique.

			Polarité: durant les contractions, le pôle supérieur, qui se contracte et se rétracte, et le pôle inférieur, qui se dilate, travaillent en harmonie pour permettre l’expulsion du fœtus.

			Contraction et rétraction: les fibres musculaires de l’utérus ont la propriété de se contracter et de se rétracter simultanément. Les fibres ne se relâchent pas complètement, mais rétrécissent. Cela mène au raccourcissement et à l’épaississement progressif du segment supérieur. Une crête physiologique – l’anneau de rétraction – se forme entre les deux segments (quand il est pathologique, on l’appelle anneau de Bandl).

			Le segment supérieur est épais et musculeux. Le segment inférieur est formé de l’isthme et du col de l’utérus. Même s’il n’y a pas de distinction claire entre les deux, le contenu musculaire se réduit du fond jusqu’au col, où il est plus mince. Quand le travail commence, les fibres longitudinales rétractées du segment supérieur tirent sur le segment inférieur. Ce processus est aidé par la force résultant de la présentation.

			Effacement cervical: l’effacement du col serait dû à son inclusion dans le segment inférieur de l’utérus selon un mécanisme encore mal compris. Chez les nullipares, l’effacement se produit en fin de grossesse ou au début du travail et chez les multipares, il se produit souvent en même temps que la dilatation.

			Dilatation cervicale: l’os* utérin (le col) s’agrandit pour permettre le passage de la tête ou du siège du fœtus. La dilatation est le résultat de l’action utérine et de la contre-pression de la poche des eaux et/ou de la présentation.

			«Show»: au fur et à mesure que le col se dilate, le bouchon muqueux est expulsé. Les femmes peuvent remarquer la présence de pertes mucoïdes teintées de sang quelques heures (voire quelques jours) avant le début du travail.

			Les facteurs mécaniques

			Des forces mécaniques autres que l’activité utérine aident le col à se dilater. Comme le segment inférieur est étiré, le chorion* s’en détache progressivement. Pendant une contraction normale, l’augmentation de la pression intra-utérine force la tête du bébé à pousser contre le col, ce qui retient une petite quantité de liquide amniotique devant la tête, qu’on appelle «la poche des eaux». Le reste du liquide amniotique entoure le corps du fœtus, à l’arrière.

			Les contractions exercent une pression sur le liquide amniotique qui se répartit également dans l’utérus: il s’agit de la «pression liquidienne générale».

			Si les membranes de la poche des eaux demeurent intactes, la pression sur le bébé est répartie également. Par ailleurs, ces membranes fournissent une barrière contre une infection ascendante. Par contre, si elles sont rompues artificiellement (RAM ou amniotomie*) et qu’ainsi la quantité de liquide amniotique se réduit, la pression de l’utérus s’applique directement sur le fœtus. Le placenta est alors comprimé entre la paroi utérine et le fœtus, ce qui réduit l’apport en oxygène à ce dernier. L’amniotomie est pourtant une intervention courante (et parfois routinière) dans les milieux obstétricaux et on la perçoit souvent comme banale. On l’utilise essentiellement pour stimuler et accélérer le processus des contractions et de la dilatation.

			Dans une revue systématique de 14 études sur l’amniotomie pendant le travail, Smyth et al. (2011) n’ont trouvé aucun indice significatif de son efficacité sur la diminution de la durée de la première phase, pas plus qu’elle ne semble influer sur la satisfaction maternelle ou sur un score Apgar inférieur à 7 ou à 5 minutes (test sur la vitalité du nouveau-né tout de suite après sa naissance). Par contre, cette intervention est associée à une augmentation du risque de césarienne. Le moment physiologique pour rompre les membranes est quand la force des contractions est au maximum et que le col, complètement dilaté, ne peut plus soutenir la poche des eaux. Les données confirment de façon claire que l’amniotomie de routine durant la première phase du travail ne se justifie jamais comme soin standard pour les femmes à bas risque.

			À chaque contraction, la force fundique (le pôle supérieur de l’utérus) est transmise au pôle supérieur du fœtus et descend le long de sa colonne vertébrale, ce qui entraîne une flexion accrue de la tête. Il s’agit de la pression axiale fœtale qui fait en sorte que la plus petite circonférence de la tête est appliquée sur le col.

			Les mouvements du fœtus durant le travail et l’accouchement

			Les mécanismes de la descente de la tête du bébé dans le bassin sont continus, mais ils consistent en sept séquences subtiles appelées «mouvements cardinaux». Dans 95% des accouchements, lorsque le bébé se présente par la tête, ces sept séquences sont les suivantes:

			Engagement: le plus grand diamètre de la présentation entre dans le bassin à un niveau plus bas que le détroit supérieur du bassin. Peut être fait en fin de grossesse.

			Descente: la descente de la présentation dans le bassin grâce aux contractions. Le rythme le plus rapide a lieu durant la poussée.

			Flexion: la résistance du bassin et des tissus du plancher pelvien provoque la flexion passive de la tête fœtale pour un passage optimal dans le bassin.

			Rotation interne: en descendant, la présentation fait une rotation d’environ 45o pour une position antéro-postérieure sous la symphyse pubienne. Cette rotation cause une légère torsion de la tête du fœtus qui se trouve à ne plus être alignée avec les épaules.

			Déflexion: la résistance du plancher pelvien et la force des contractions mènent l’occiput à faire une extension et une rotation autour de la symphyse pelvienne. Il s’agit du grand couronnement, suivi par la sortie de la tête.

			Restitution et rotation externe: après la sortie de la tête, il y a une légère pause dans le travail. La tête fait une rotation d’environ 45o et revient à sa position anatomique originale en relation avec les épaules et le corps. Les épaules font également une légère rotation interne.

			Expulsion: après la sortie de la tête, la descente se poursuit et amène l’épaule antérieure au niveau de la symphyse pubienne. L’épaule antérieure pivote ensuite sous la symphyse, suivie par l’épaule postérieure et enfin par le reste du corps.

			Ces mouvements sont décrits dans la plupart des manuels d’obstétrique et plusieurs vidéos d’animation sont accessibles sur Internet. Par contre, ces descriptions donnent l’impression que le bébé bouge «dans» la mère alors que, en fait, il bouge «avec» elle. Même si elle est très utile, la métaphore mécanique ne donne pas une image juste de la mise au monde.

			Il faut ici faire deux remarques. La pratique obstétricale accélère systématiquement et surtout escamote la période de restitution après la sortie de la tête du bébé, ce qui nous porte à penser que cette étape «physiologique» n’est pas bien comprise, ou plutôt qu’elle n’est pas bien respectée. Kotaskas et Campbell (2014) nous font comprendre l’importance de respecter le délai «physiologique» au moment de la restitution. Non seulement ce délai ne serait pas en défaveur du bébé, mais il contribuerait même à prévenir une dystocie des épaules. On remet ainsi en question l’idée généralement acceptée que le corps doit sortir le plus rapidement possible après la sortie de la tête, car «tout délai» est interprété comme un risque pour le bébé. La recherche ne soutient pas cette interprétation clinique.

			L’examen de l’abdomen

			L’examen abdominal de la femme à son arrivée au lieu de naissance a la même fonction que durant la grossesse: situer le fœtus dans l’utérus (dos, engagement, présentation, rapport avec le bassin), évaluer sa grosseur et déterminer la quantité de liquide amniotique. La palpation du dos du bébé rend plus faciles et plus rapides les manœuvres pour écouter les bruits et le rythme du cœur fœtal (CF).


Tableau 1.1

			Manœuvres de Léopold

			 				 					 				 				 					 						 							Palpation fundique: aide à déterminer la partie du fœtus qui se présente dans le fond utérin.

							Palpation des faces latérales: aide à déterminer l’orientation du fœtus – verticale, oblique ou transverse –, à repérer la position de son dos et de ses extrémités. Le repérage du dos facilite grandement la recherche du cœur fœtal (CF) durant le travail.

							Palpation sus-pubienne: aide à préciser ce qui se présente au-dessus de la symphyse, le degré de l’engagement et le degré de la flexion de la tête lors d’une présentation céphalique.

							Manœuvre de Pawlick*: parfois utilisée pour évaluer la grosseur de la tête et sa mobilité. On ne la recommande plus, sauf en cas de grande nécessité, car elle entraîne souvent un certain inconfort chez la femme. Aucune recherche n’en démontre les avantages.



				 			 			Le toucher vaginal

			L’évaluation de la dilatation du col peut donner des résultats divergents même lorsqu’elle est faite par des praticiens expérimentés. Il faut dès lors accepter qu’on ne peut mesurer de façon fiable le critère le plus important pour déterminer les phases et le progrès du travail (Winter et Cameron, 2006). En fait, les définitions courantes du travail entrent en conflit avec la compréhension de la physiologie.

			Downe et al. (2013) ont analysé les recherches sur les examens vaginaux pour en évaluer l’efficacité. Les auteures, constatant la faiblesse des données statistiques, s’étonnent qu’une procédure si répandue soit peu soutenue par des preuves. Elles proposent d’entreprendre des recherches sur l’utilisation et la fréquence de ce type d’examens, de même que de faire des recherches sur d’autres moyens d’évaluer le progrès du travail (comme le comportement de la mère). Fraser et al., auteures d’un manuel pour les sages-femmes paru en 2014, et NICE, un organisme d’évaluation des interventions en santé en Angleterre, remarquent également l’absence de données qui justifieraient l’examen vaginal dans une situation à bas risque. Non seulement ils considèrent le toucher vaginal comme une intervention, mais ils proposent qu’on abandonne son utilisation routinière au bénéfice d’une approche individualisée. Une bonne connaissance de la physiologie du travail permettrait aux professionnels de mieux décoder le processus en jeu, plutôt que d’intervenir intempestivement. Cependant, il existe des situations où le toucher vaginal est utile et pertinent. Fraser et al. en donnent plusieurs indications:

			 				confirmer la présentation;

				vérifier, en cas de doute, si la tête est engagée;

				vérifier que les membranes sont bien rompues ou procéder à une rupture des membranes;

				exclure une procidence du cordon si la poche des eaux se rompt et si la présentation est haute;

				évaluer le progrès lorsqu’il y a un délai;

				vérifier si la dilatation est complète;

				vérifier l’état du col et l’état de la présentation si on constate une anomalie du RCF*;

				vérifier la présentation et l’orientation du deuxième bébé après la naissance du premier, dans une situation de grossesse multiple et rompre la deuxième poche des eaux.



			Walsh (2012) propose aux intervenants de se poser trois questions avant de faire un toucher vaginal: pourquoi ai-je besoin de cette information maintenant? Y a-t-il un autre moyen de l’obtenir? Cela va-t-il modifier ma façon de faire?

			Pour Simkin (2011), un toucher vaginal «rapide» n’est probablement pas utile; toutefois, quand il est bien fait, il peut apporter plusieurs informations:

			 				le col passe d’une position postérieure à une position antérieure;

				le col ramollit et mûrit;

				le col s’efface;

				le col se dilate;

				la tête fait une rotation, une flexion et un moulage;

				la tête descend, fait une autre rotation et sort du vagin.



			Des recherches plus récentes suggèrent aussi d’observer la ligne pourpre* pour évaluer la progression du travail (Shepherd et al., 2010).

			L’évaluation de la progression

			Depuis des décennies, les paramètres d’évaluation de la progression du travail sont notés sous la forme d’un diagramme appelé partogramme. Son utilisation est recommandée par toutes les grandes organisations de santé, car il est conçu pour reconnaître assez tôt les déviations de la normale et pour permettre aux médecins d’agir à temps.

			Dans les années 1950-1960, Friedman avait déterminé la durée de la première phase, mais on a depuis remis en question cette orthodoxie, notamment Lavender et al. en 2006. Ces derniers ont constaté que, lorsqu’on limite la durée du travail chez les primipares, on doit intervenir dans plus de 50% des cas. D’autres travaux (Zhang et al., 2010; Kilpatrick et al., 1989; Albers et al., 1996) ont obtenu des résultats passablement différents de ceux de Friedman.

			Par ailleurs, l’utilisation fréquente du Syntocinon® (ocytocine de synthèse) peut aussi donner une fausse notion de ce qu’est une «bonne contraction». En ayant comme point de repère les contractions induites par l’ocytocine exogène, on risque de mal interpréter les contractions physiologiques. En fait, l’application rigide de lignes directrices cliniques fait fi de l’individualité de la femme et plus encore de la connaissance qu’elle a d’elle-même.

			Neal et al. (2010) pensent quant à eux que la dilatation à 5-6 cm reflète mieux le début du travail actif. Dixon et al. (2013) ont de leur côté exploré les liens entre les signes émotionnels et comportementaux de la femme et les diverses phases du travail. Beaucoup de ces connaissances empiriques gagneraient à être théorisées.

			Cependant, dans la plupart des lieux cliniques, on continue à utiliser la courbe de Friedman, lequel a aussi laissé en héritage l’utilisation du «Synto» pour stimuler le travail à la suite d’un diagnostic de dystocie du travail.

			À la fin des années 1990, les résultats de nouvelles recherches ont remis en question la «norme» de Friedman en montrant que les nullipares faisaient un travail plus long que ce qu’il avait affirmé (Albers et al., 1996). De son côté, Cesario (2004) trouva une durée moyenne du travail semblable à celle de Friedman, mais avec de bien plus grands écarts à l’intérieur de la normalité (sans effets négatifs pour la mère ou l’enfant).

			Pour évaluer l’utilité d’un partogramme dans les cas de femmes en travail spontané et pour déterminer ce qui permettrait d’établir des pratiques optimales, une équipe de Cochrane a fait une revue de la littérature sur le sujet. Les résultats sont surprenants, car ils ne recommandent pas l’utilisation systématique du partogramme dans les soins habituels du travail, même si cela peut être utile dans les milieux où l’accès aux soins de santé est plus difficile. De plus, il n’y a pas de différence dans le taux de césarienne, que le partogramme soit utilisé ou non (Lavender et al., 2013).

			Une de ses limites est qu’il n’aide pas à établir la différence entre «ne pas être dans la norme» et «être anormal». Une courbe moyenne du travail est facile à comprendre et fournit beaucoup d’information pour étudier le progrès du travail, mais son utilité clinique pour prendre soin d’un patient particulier est limitée. Ainsi, le concept de «moyenne» peut être trompeur et il ne peut remplacer le jugement clinique fondé sur un besoin.

			La ligne d’alerte: Selon l’OMS, quand la ligne d’alerte est atteinte, il faut évaluer la situation, en comprendre les raisons et décider des actes à accomplir. Par exemple, réhydrater la mère, lui faire vider sa vessie, l’encourager à être plus active et à adopter une position verticale. Puis il faut réévaluer la situation de 2 à 4 heures plus tard. Si la situation n’a pas changé, il faut passer à l’action, soit faire appel à une intervention médicale, sur place ou non. Il ne faut ni intervenir trop vite ni oublier que la zone d’alerte n’est pas une zone d’action.

			À l’évidence, malgré les connaissances accumulées, il reste encore beaucoup à comprendre sur l’accouchement physiologique. Si nous étions conscients du fait que la biologie féminine fonctionne de façon cyclique et rythmique, nous pourrions conceptualiser autrement le travail et l’accouchement au lieu de ne les voir que dans une progression linéaire.

			Schmid et Downe (2010) parlent de rythmes du travail qui alternent entre des phases actives et passives, des hauts et des bas. Ces rythmes sont déterminés par les besoins du bébé et de la mère, la constitution physiologique de la femme, son état psychologique, son énergie sexuelle, ses réserves nutritionnelles, par la relation dynamique mécanique entre son bassin et la présentation fœtale, par l’environnement, etc. Comprendre la notion de rythme permet de respecter la diversité des situations, d’éviter de déclarer trop tôt qu’un travail est actif et d’ainsi prévenir un diagnostic de dystocie indu. L’étude et l’analyse des liens entre les signes émotifs et les comportements de la femme en travail (Dixon et al., 2010) aideront les professionnels à affiner l’évaluation qu’ils font de la progression du travail.

			La mobilité et les positions en travail

			Depuis plusieurs décennies, la pratique obstétricale traditionnelle a obligé les femmes à s’étendre pour accoucher. Or, la recherche actuelle nous convainc de la valeur de la mobilité durant la première phase et de la position verticale durant la deuxième (Lawrence et al., 2009). Reconnaissons que se servir de la gravité relève d’une évidence historique et anthropologique!

			L’environnement dans lequel les femmes accouchent contraint ce désir de bouger: espace physique exigu, manque d’intimité, politiques des lieux… De plus, les intervenants eux-mêmes influencent profondément les choix et les élans des femmes (De Jonge et al., 2004). Pour vraiment aider les femmes, il faudrait:

			 				s’adapter à elles et non l’inverse;

				les informer des avantages des positions verticales et des désavantages des positions couchées;

				les faire essayer diverses positions avant l’accouchement, de préférence dans une chambre de naissance;

				les informer que le monitoring, les intraveineuses (IV) et les péridurales affectent la mobilité;

				offrir des cours sur l’accouchement physiologique;

				former des intervenants qui sauront assister avec confiance les femmes choisissant la position verticale et pourvoir le milieu d’instruments pour faciliter cette position;

				remettre en question la place centrale des lits dans les chambres;

				encourager la mobilité et les positions verticales en cas de péridurale.



			Dans les lieux de naissance, nous commençons à comprendre l’importance du contexte physique. Les femmes doivent pouvoir utiliser l’espace pour construire leur propre nid. Il faut donc mieux concevoir l’organisation des lieux. Par exemple, Hodnett (2009) propose qu’on utilise un grand lit. On pourrait aussi tout simplement l’enlever ou le placer le long du mur (c’est un petit changement, mais d’une grande portée symbolique). Nous reviendrons sur l’importance de l’environnement.

			Quand c’est «long»

			À l’issue de l’accouchement, on doit s’assurer que la mère et l’enfant sont en bonne santé. Il est donc essentiel de procéder à des interventions au moment adéquat ainsi que de respecter les normes et les procédures, particulièrement lorsque le travail se prolonge. L’enjeu n’est pas banal pour les femmes lorsqu’on sait que l’arrêt de progrès est l’une des causes les plus fréquentes d’une première césarienne (Barber et al., 2011). Or, le critère le plus utilisé depuis des décennies pour définir ce qui est normal est la courbe de Friedman. Quand le travail de la femme n’est pas conforme au modèle, on considère qu’il y a une pathologie exigeant une intervention. Lavender et al. (2006) ont montré que si les lignes d’action actuelles, qui limitent la durée du travail, étaient utilisées pour les primipares, plus de 50% d’entre elles devraient subir une intervention. Walsh, de son côté, croit qu’il y a une pathologisation de la durée du travail. Depuis la fin des années 1990, un certain nombre de recherches ont remis en question la courbe de Friedman et les normes obstétricales à la lumière de nouvelles connaissances sur le déroulement du travail. Spong et al. (2012), Cahill (2013) et El-Sayed (2012) affirment que non seulement ce qu’on a considéré comme un travail anormal depuis des décennies ne l’est pas, mais qu’il est grand temps de réviser les critères fondés sur des limites de temps.

			En fait, un nombre significatif de femmes dépassent les normes de la courbe de Friedman pour la première phase, sans excès de morbidité maternelle ou néonatale. Zhang et al. (2002, 2010) ont constaté que l’on comprenait mal la progression normale du travail dans la première phase. Le travail actif commencerait généralement après 6 cm de dilatation du col de l’utérus plutôt que 3 ou 4 cm. Selon eux, avant 6 cm, l’intervalle entre les examens vaginaux devrait être plus long que celui qui est suggéré dans le Williams Obstetrics.

			D’autre part, Cesario et al. (2004) ont trouvé de grands écarts dans la durée de la première phase (jusqu’à 26 heures pour une femme primipare) sans effets négatifs pour la mère et l’enfant. Harper et al. (2012) ont émis l’hypothèse que les courbes de travail pouvaient être associées à des facteurs individuels. Lavender et al. (2006), eux, ont montré qu’en utilisant des courbes différentes dans la phase active du travail, cela permettait de tolérer un travail plus lent sans que cela occasionne davantage de césariennes, et que les femmes en étaient tout autant satisfaites.

			Walsh (2012) remarque que la compréhension des termes «arrêt de progrès» et «faux travail» mène souvent à un diagnostic de dystocie, et il propose de se questionner sur les effets d’un tel diagnostic sur les femmes et les intervenants. Un travail pouvant être inhabituel et physiologique, il propose aussi de réhabiliter la notion de «normalité unique». L’anormalité est vue comme une déviation de la moyenne, avec un potentiel pathologique, alors que la pathologie devrait être considérée comme une entité en soi (Downe, 2004, 2006). L’anormalité est souvent une interprétation d’un tableau clinique plutôt qu’une pathologie en soi. Il faudrait peut-être reconsidérer la patience en tant qu’alliée des cliniciens (Ness et al., 2005).

			Il semble que les délais physiologiques étaient connus dès le xixe siècle, mais que la notion de «plateau» a été proposée seulement récemment par Davis et al. (2012). Elle peut être importante dans l’interprétation d’une situation en accouchement physiologique. La notion de «rythme» peut aussi être une alliée, car elle permet de concevoir que chaque femme puisse avoir le sien sans qu’il y ait pathologie.

			Walsh note également que le risque de surtraitement est maintenant réel en Occident. Des interventions courantes, comme l’amniotomie et la stimulation du travail, sont associées à une augmentation de la morbidité maternelle et néonatale tout en ayant une efficacité discutable (Bugg et al., 2006). D’autre part, les effets potentiellement morbides de l’ocytocine exogène ne sont pas à négliger (Oscarson et al., 2006). Même l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) conseille d’intervenir avec prudence et rappelle que la dystocie du travail est rarement diagnostiquée avec certitude (Clark et al., 2009). Des chercheurs ont constaté qu’il n’y a pas de consensus sur la définition de la dystocie (Kjærgaard et al., 2008; Selin et al., 2008). La capacité de tolérer l’incertitude est peut-être ici en jeu. On ne saurait diagnostiquer la dystocie à partir d’un seul critère objectif et fixe dans le temps. Elle devrait d’abord faire l’objet d’un diagnostic clinique, et on pourrait envisager de laisser le travail se poursuivre quelque temps avant de conclure qu’il y a dystocie.

			L’esprit de la physiologie

			À la lumière de ces connaissances scientifiques, il faut admettre que la promotion de l’accouchement normal/physiologique ne peut se faire sans remettre en question plusieurs pratiques souvent bien ancrées dans la culture obstétricale.

			Choisir l’esprit de la physiologie, c’est penser d’abord à des interventions «physiologiques» avant de passer à des interventions médicamenteuses ou technologiques. Simkin et Ancheta (2011) et Jowitt (2014) proposent de nombreuses façons d’agir de manière holistique et physiologique. Cluet et al. (2004) montrent quant à eux que l’hydrothérapie pourrait être plus bénéfique que l’ocytocine chez des nullipares ayant un travail prolongé.

			La modification des critères diagnostiques d’arrêt de progrès ne signifie pas qu’on ne s’en soucie plus, car il peut effectivement y avoir une pathologie qui exigera une intervention. Cependant, ce que nous savons maintenant sur les interactions hormonales et sur ce qui favorise la progression du travail et de l’accouchement nous pousse à faire des changements pour apprendre à «lire» l’accouchement différemment.

			Les concepts évoluent selon les époques et les contextes, ils sont toujours à géométrie variable. Si nous devons nous poser deux questions lorsque nous évaluons la normalité (normal pour qui? par rapport à quoi?), nous pouvons aussi nous les poser lorsque nous évaluons une dystocie (dystocique pour qui? par rapport à quoi?).

			Les manuels d’obstétrique énoncent trois ou quatre facteurs qui expliqueraient les forces en présence durant le travail et l’accouchement. La prise en considération de ces forces peut aider à comprendre les causes du travail dystocique, qu’il soit ralenti ou arrêté. L’explication mécanique traditionnelle est encore fondée dans un grand nombre de milieux cliniques sur trois facteurs, les fameux «P»: pouvoir (contractions), passager (bébé) et passage (bassin). Plusieurs manuels ont aussi ajouté un autre facteur «P» non négligeable: la psyché (expériences antérieures, héritage culturel et ethnique, disponibilité émotive, système de soutien, confiance en soi), et la liste s’allonge (Simkin et Ancheta, 2011).

			Cependant, une recherche faite à partir de récits d’accouchement (Vande Vusse, 1999) est des plus éclairantes sur les forces que les femmes ont identifiées (voir le tableau 1.2). Elle permet d’enrichir grandement le modèle classique des «P» enseigné dans les manuels.


Tableau 1.2

			Les forces influençant le travail, selon les femmes

			 				 					 					 					 				 				 					 						 							Localisation des forces

						 						 							Forces dans les manuels traditionnels (modèle original)

						 						 							Forces dans la présente étude (modèle augmenté)



					 						 							Interne (physique)

						 						 							Pouvoir (contractions)Passage (bassin)Passager (bébé)

						 						 							Pouvoir

							Passage Passager

							Physiologie (autres sensations)



					 						 							Interne (cognitif-émotif)

						 						 							Psyché

							Position imposée

						 						 							Psychologie Préparations

							Position librement choisie



					 						 							Externe (contexte)

						 						 						 							Professionnels et non- professionnels Lieu de la naissance Procédures

							Politiques Pressions



				 			 			Source: inspiré de VandeVusse (1999).

			Nous découvrons avec surprise un grand nombre de facteurs possibles de «dystocie». Cela peut nous aider à faire une lecture plus fine d’un travail inhabituel et à cesser de croire qu’un travail long ou «bloqué» ne peut s’expliquer que par un problème chez la femme: son bassin, son bébé, ses contractions, sa préparation, son état psychologique, ses peurs, etc.

			Anderson (2000) a aussi reconnu des «dystocies» organisationnelles qui pourraient avoir un effet sur la femme en travail. Elles pourraient inclure:

			 				une «dystocie» de la continuité des soins et du soutien;

				une «dystocie» de praticien inexpérimenté, en début de garde, durant le week-end, les quarts de nuit et les congés;

				une «dystocie» de l’entente entre sages-femmes et obstétriciens;

				une «dystocie» de fatigue ou d’intimidation durant des changements de garde inadéquats.



			Il est évident que ces facteurs ne sont pas considérés quand le travail semble en arrêt de progrès, mais ils peuvent être «contextuellement» pertinents. Les praticiens pourraient prendre conscience de certains effets négatifs du fonctionnement de leur clinique. Il s’agit après tout de vouloir améliorer les soins.

			La deuxième phase

			Traditionnellement, la deuxième phase commence lorsque le col de l’utérus est complètement dilaté et se termine avec la sortie complète du bébé. C’est cette définition que les intervenants en obstétrique utilisent pour en délimiter la durée et prendre leurs décisions. Cependant, elle est très éloignée de la réalité clinique.

			Pour Saunders et al. (1992), on ne peut déterminer avec précision le moment du début de la deuxième phase, car le moment où un toucher vaginal confirme la dilatation complète du col n’est probablement pas exactement celui où cela s’est produit. Et, puisqu’il n’est pas rare qu’à la dilatation complète une femme n’ait pas envie de pousser, rien n’empêche de considérer la première partie de la deuxième phase comme la fin de la première phase.

			Les normes concernant la durée de la poussée ne font pas non plus consensus. Ce qui était considéré comme inacceptable il y a quelques années ne l’est plus dans de nombreux centres hospitaliers, car les normes changent. Dans leur étude sur la morbidité maternelle et néonatale en relation avec la durée de la deuxième phase, Saunders et al. n’ont pas constaté de scores d’Apgar plus bas, ni plus d’admissions en soins néonataux spécialisés en lien avec une poussée plus longue.

			Puisqu’il est difficile de connaître le début exact de la deuxième phase, il vaudrait probablement mieux ne pas établir de protocole fixe sur sa durée. Les décisions cliniques doivent être fondées sur des faits précis. Dans une situation à bas risque et dans un esprit de soutien à la physiologie, les décisions ne devraient pas suivre simplement les automatismes suggérés par des algorithmes. Chaque professionnel se fie à son expérience pour confirmer que l’accouchement est bien entré dans sa deuxième phase. Il faut parfois faire un examen vaginal pour s’en assurer.

			Plusieurs signes peuvent néanmoins indiquer le début de la deuxième phase. Downe l’illustre dans le tableau 1.3.

			La physiologie de la deuxième phase

			La deuxième phase du travail se décompose en plusieurs phases.

			Phase de latence ou phase passive: il s’agit d’un moment souvent calme de l’activité utérine, à la fin de la dilatation, avant que les contractions ne deviennent expulsives, décrite par l’expression «rest and thankfull phase» (phase de repos et de reconnaissance). Les contractions demeurent fortes, parfois moins fréquentes, laissant à la femme et au bébé le temps de se remettre. On a déjà vu des femmes s’endormir pendant cette phase. Le segment supérieur de l’utérus se rétracte, poussant le fœtus dans le vagin. La pression sur le fœtus augmente la flexion et réduit la taille de la présentation.

			Période de transition: vers la fin de la dilatation, la femme peut avoir divers comportements. Elle peut sembler confuse, agitée, mal à l’aise, avoir l’impression que cela n’en finira jamais ou demander que cela se termine bientôt. Comme ces phénomènes ne peuvent faire l’objet de mesures quantitatives, ils intéressent moins les chercheurs. Woods (2006) a bien résumé les connaissances à leur propos.

			Phase active: en descendant dans le vagin, le fœtus fait pression sur le rectum et le plancher pelvien. Cela provoque chez la femme l’envie de pousser. C’est un acte involontaire, un réflexe (dit de Ferguson). Lorsqu’on ne lui donne aucune directive et qu’elle suit son instinct, la femme peut pousser de 5 à 6 fois durant une contraction, ce qui provoque une pression sur le fœtus. La pression sur sa tête ressemble à un stimulus vagal qui entraîne une décélération transitoire du cœur fœtal. Des études récentes ont trouvé que la poussée spontanée peut prolonger la deuxième phase du travail, mais causer moins de changements du RCF et moins de dommages au vagin tout en maintenant un meilleur pH artériel (Yildirim et Beji, 2008; Lemos et al., 2011; Roberts et Hanson, 2007).


Tableau 1.3

			Les signes du début de la deuxième phase et le diagnostic différentiel

			 				 					 					 				 				 					 						 							Signes présumés

						 						 							Diagnostic différentiel



					 						 							Contractions utérines expulsives

						 						 							Envie de pousser avant la dilatation complète. Peut survenir si le rectum est plein (réponse physiologique chez certaines femmes et non pas le signe d’une pathologie).



					 						 							Rupture de la poche des eaux

						 						 							Peut survenir n’importe quand durant le travail.



					 						 							Dilatation et béance de l’anus

						 						 							Causé par l’engagement profond de la présentation et la poussée prématurée de la femme.



					 						 							Ligne le long de la fente anale

						 						 							Ligne pourpre dans la fente des fesses se déplaçant de l’anus au fur et à mesure du travail (données encore incomplètes).



					 						 							Losange de Michaélis

						 						 							En forme de dôme, dû au déplacement du sacrum et du coccyx quand l’occiput progresse dans la courbe du sacrum.



					 						 							Pression sur l’abdomen supérieur avec analgésie péridurale

						 						 							Sensation de pression sur la partie supérieure de l’abdomen chez certaines femmes (à confirmer par d’autres données).



					 						 							Présentation visible à la vulve

						 						 							Très concluant, mais c’est parfois seulement d’un moulage important avec la formation d’un caput* alors que le col n’est pas complètement dilaté (comme une ­présentation de siège).



					 						 							 «Show»

						 						 							À distinguer du saignement provoqué par le décollement prématuré du placenta.



				 			 			Source: Downe (Stables et al., 2010, p. 535).

			Phase périnéale: en descendant dans le vagin, le fœtus déplace les tissus mous du bassin, pousse la vessie dans la cavité abdominale, étirant et amincissant l’urètre. Le rectum devient aplati dans la courbe sacrée et toute matière fécale est expulsée. Les muscles du plancher pelvien s’amincissent et sont déplacés latéralement. Le corps périnéal s’étire et s’amincit. La tête fœtale devient visible à la vulve et avance à chaque contraction, puis recule un peu entre les contractions, jusqu’au couronnement. La tête sort, suivie des épaules et du corps (souvent avec la contraction suivante), et du jaillissement du liquide amniotique. La deuxième phase est terminée aussitôt que le bébé est entièrement sorti.

			Poussée précoce: parce que l’envie de pousser est initiée par la position de la tête du bébé dans le bassin, il arrive que certaines femmes soient complètement dilatées sans avoir envie de pousser parce que le bébé n’est pas assez bas. D’autres en revanche ont envie de pousser bien avant la dilatation complète. Entre 20% et 40% de femmes, surtout les primipares, auraient envie de pousser avant la dilatation complète. Borrelli et al. (2013) concluent que cette envie précoce est une variation normale du travail et qu’elle n’est pas un signe de complications. La poussée précoce n’est cependant pas à proprement parler un stade de la deuxième phase. Nous pourrions considérer qu’il s’agit d’une variation de la deuxième phase.

			Bergstrom et al. (1997) relatent l’expérience de femmes qui se font interdire de pousser, car elles ne sont pas complètement dilatées, ce qui produit un sentiment de détresse et de perte de confiance en elles. Walsh juge qu’il s’agit d’une dissonance dans une culture de soins en faveur de la physiologie et de la poussée spontanée. Cette dernière encourage les femmes à suivre leur corps et à faire confiance à leur instinct, sauf dans ce cas-là… Il arrive aussi qu’on empêche les femmes de pousser au moment du couronnement de la tête.

			Les aspects empiriques et psychologiques

			Anderson (2000) a interviewé des femmes sur leur expérience pendant la deuxième phase. Elles ont parlé du paradoxe de devoir à la fois maîtriser la situation et se laisser aller, d’un état de conscience altéré, de l’impression d’être en dehors du temps, du désir que la sage-femme soit une présence calme et non envahissante et de l’impression d’être trahies lorsqu’elles se font reprocher de ne pas bien faire les choses demandées (comme de pousser au mauvais moment, ou mal) ou sont interrompues ou obligées d’aller sur le lit.

			On peut dire de façon mécanique que le bébé doit traverser la filière pelvienne (ou canal pelvien-génital) qui est un cylindre formé par le bassin osseux et les tissus mous du corps périnéal. Deux difficultés se présentent à lui: l’une est la courbe du canal générée par la position verticale et la bipédie de l’espèce humaine; l’autre est la dimension de son crâne liée à la grosseur du cerveau humain (un cerveau tout de même quatre fois plus petit que celui d’un adulte).

			Le moulage est une autre réponse aux forces qui s’exercent sur le fœtus. Tous ces mouvements, appelés «mécanismes du travail», font qu’il doit se tourner légèrement pour profiter de la partie la plus large de chaque plan du bassin maternel.

			Plusieurs vidéos montrent maintenant le travail en trois dimensions; d’autres illustrent des femmes qui accouchent et les mouvements du bébé dans le bassin maternel. Bien comprendre ces mécanismes est essentiel au travail des intervenants (médecins et sages-femmes). Il est possible de s’exercer avec une poupée et un bassin anatomique féminin afin de bien visualiser ce qu’on ne peut voir et finalement, de faire les bons gestes pour assurer un accouchement optimal pour la mère et l’enfant.

			La durée est difficile à prédire et à «normaliser», la deuxième phase peut durer quelques minutes pour une multipare et plus de 2 heures pour une primipare. On considère toujours cette phase comme la plus dangereuse pour le fœtus, avec des risques d’hypoxie et de trauma. Les intervenants en obstétrique croient qu’il y a un lien direct entre la durée de cette phase et la santé du fœtus. Cette croyance a mené à vouloir accélérer la sortie de l’enfant. On a mis en place un grand nombre d’interventions: poussée dirigée, manœuvre de Kristeller*, manœuvre de Ritgen*, limite stricte de la durée, forceps, ventouses, épisiotomie, césarienne, etc.

			Or il n’existe pas de données assez solides pour imposer une limite de temps à cette phase. Il serait plus pertinent, disent Enkin et al. (2000), de prendre des décisions en surveillant la progression, les contractions, la descente, l’état du fœtus et celui de la femme. Les résultats périnataux associés à une deuxième phase prolongée ont surtout révélé une augmentation des risques d’accouchement instrumental et de morbidités maternelles, mais aucune différence sur les résultats néonataux (Menticoglou et al., 2005; Janni et al., 2002; Cheng et al., 2004 et 2012; Myles et Santolaya, 2003).

			Cinq facteurs déterminent si l’on peut continuer la poussée en toute sécurité et doivent être documentés: les contractions utérines, la descente, la rotation et la flexion de la présentation, l’état du fœtus et enfin l’état de la mère.

			Lorsque la poussée se prolonge, Walsh propose de prendre certaines mesures: varier les positions verticales, considérer les barrières psychologiques, vider la vessie et les intestins, offrir l’immersion dans l’eau, considérer l’acupression, suggérer la stimulation des mamelons, changer de ton de voix ou d’intervenant, essayer des positions couchées y compris la manœuvre de McRoberts*, essayer la poussée dirigée pour de courtes périodes, décider avec la femme du délai avant d’utiliser un instrument ou de changer de lieu de naissance (pour les accouchements à la maison ou en maison de naissance).

			Diriger la poussée: jusqu’à quel point?

			Depuis plusieurs décennies, on a dirigé la poussée (respiration retenue longtemps, glotte fermée, comptage durant la contraction). En analysant des études de cas, Bosomworth et Bettany-Saltikov (2006) conseillent de ne plus utiliser la manœuvre de Valsalva* à cause des effets négatifs sur le cœur du fœtus et le périnée de la mère. Appuyés par d’autres travaux (notamment ceux d’Enkin et al., 2000 et ceux d’Albers et al., 2006), ils affirment que ses bénéfices sont, au mieux, incertains et que rien ne justifie sa continuation.

			Dans une étude contrôlée randomisée, Bloom et al. (2006) montrent que la poussée dirigée n’est pas plus bénéfique que la spontanée, si ce n’est qu’elle permet de raccourcir la deuxième phase de 14 minutes en moyenne, ce qui est cliniquement négligeable. Enfin, d’autres chercheurs (Yildirim et Beji, 2008) affirment même que la poussée spontanée est en fait plus courte que la poussée dirigée.

			Chamberlain et Drife (1995) résument les changements de la dernière décennie: «les idées sur la durée de la deuxième phase ont oscillé entre des limites de temps précises et des limites aléatoires – “faites comme vous voulez” – selon le comportement de la mère, de la sage-femme et parfois du fœtus lui-même» (p. 69, notre traduction).

			Sampselle et al. (2005) ont observé et classifié les comportements associés à une poussée spontanée et à une poussée dirigée. Ils font remarquer que la ligne est très mince entre «encourager» et «diriger» et que les praticiens devraient prendre conscience de cette ligne. Voici les caractéristiques de la poussée spontanée:

			 				respiration durant une contraction;

				poussées venant de la femme;

				temps d’initiation des poussées irrégulier (la femme commence à pousser lorsque la contraction est bien établie);

				grognements (avec la glotte ouverte) et poussées fréquentes durant chaque contraction;

				la femme écoute son instinct et son corps;

				pas de directive verbale ou non verbale;

				encouragement, sans directives, de la femme par les professionnels.



			Voici maintenant les caractéristiques de la poussée dirigée:

			 				des directives verbales ou non verbales, une démonstration ou une instruction des intervenants concernant le moment (quand commencer/arrêter), la durée, la position à prendre, la respiration, la force, une direction précise;

				la recommandation de n’émettre aucun son;

				un examen vaginal en même temps qu’une directive (par exemple: «poussez sur mes doigts»);

				un examen vaginal pour stimuler le réflexe de Ferguson;

				manipuler ou étirer le col ou le périnée.



			La position verticale

			Dans la plupart des cultures et en Europe jusqu’au XVIIIe siècle, les femmes adoptaient diverses positions au moment de la poussée. En fait, les femmes ont tendance à accoucher à la verticale avec les cuisses en abduction (Thompson, 1988), soit debout, à genoux, assise sur un banc de naissance ou accroupie. La position couchée sur le dos trouve probablement son origine en France où le roi Louis XIV voulait voir sa maîtresse accoucher, ce que le corps médical a perpétué. En Angleterre, en 1752, Smellie recommandait une position latérale à gauche. Quelques siècles plus tard, la position couchée sur le dos avec les jambes dans des étriers est encore largement utilisée pour la poussée et l’accouchement. De façon générale, voici les effets positifs des positions verticales sur la physiologie de la deuxième phase de l’accouchement selon Fraser et al. (2014):

			 				permet à la gravité d’agir sur la descente du bébé;

				permet un meilleur alignement du fœtus vers le vagin;

				augmente la force et l’efficacité des contractions;

				augmente de 28% le diamètre du détroit inférieur et celui du diamètre antéro-postérieur par rapport à la position sur le dos;

				réduit la compression aorto-cave, ce qui améliore l’équilibre acide-base du bébé.



			Gupta et al. (2012) rappellent les résultats associés aux positions verticales:

			 				réduction de la durée de la deuxième phase;

				réduction des accouchements assistés;

				réduction des épisiotomies, mais légère augmentation des déchirures du 2e degré;

				augmentation de risque de pertes de sang (> 500 ml);

				diminution de la perception des douleurs intenses;

				sentiment de poussée plus facile.



			Le tableau 1.4 résume les avantages et les limites de certaines positions au moment de la poussée (Simkin et Ancheta, 2011; Fraser et al., 2014). On voit bien, à sa lecture, qu’il n’y a pas de position idéale. Chaque situation est unique. Remettons en question les «toujours» et les «jamais». Downe (2008) soulève les nombreux dilemmes qui existent dans la pratique: le contraste entre les données probantes et les pratiques actuelles; le contraste entre le savoir construit par l’expérience (empirique) et le savoir construit sur les données scientifiques (qui fait autorité); le problème de l’utilisation de lignes directrices pour des individus (mère et bébé) alors qu’elles sont fondées sur des données populationnelles; l’importance de maintenir un bon équilibre entre le choix de la mère, les demandes institutionnelles et l’expertise professionnelle; et enfin la difficulté d’offrir des soins optimaux quand les ressources sont limitées.

			Les attitudes et la philosophie

			Plusieurs auteurs insistent sur l’importance d’accueillir l’incertitude dans les soins pour l’accouchement normal/physiologique. En raison de la perte d’autonomie des femmes au cours des derniers siècles, un changement d’attitude est impératif.


Tableau 1.4

			Les avantages et les limites des positions pour la seconde phase





			Pour les femmes, le mouvement doit se faire:

			 				de la perte d’autonomie à la maîtrise de leur vie;

				de la passivité à l’activité;

				de la dépendance à l’indépendance.



			Pour les professionnels, le mouvement doit se faire:

			 				du contrôle à la facilitation;

				de la domination à l’inactivité maîtrisée («ne rien faire, c’est bien»);

				de la surveillance et du monitoring à la vigilance;

				de «plus» à «moins».



			La troisième phase

			La troisième phase est la période entre la naissance de l’enfant et la sortie complète du placenta et des membranes. Cette phase implique la séparation, la descente et l’expulsion du placenta et des membranes ainsi que l’hémostase*, qui résultent de facteurs mécaniques et hémostatiques. Ce processus dure habituellement de 5 à 15 minutes, mais peut durer jusqu’à une heure tout en étant normal (Fraser et al., 2014; NICE, 2014; OMS).

			La physiologie de la troisième phase

			La séparation du placenta: le muscle utérin possède la capacité de se rétracter. Durant la deuxième phase, la cavité utérine se vide progressivement, rendant possible l’accélération du processus de rétraction. Ainsi, au début de la troisième phase, la surface du site placentaire a déjà diminué d’environ 75%. Le placenta est alors comprimé et le sang dans la chambre intervilleuse* est poussé dans la couche spongieuse de la décidua basale. Les vaisseaux sanguins sont alors tendus et congestionnés et une petite quantité de sang suinte entre le septa* de la couche spongieuse et la surface placentaire, le séparant de sa surface d’attachement. Comme celle-ci se réduit, le placenta, relativement non élastique, commence à se détacher de la paroi utérine.

			La séparation commence habituellement au centre du site placentaire, permettant la formation de l’hématome rétroplacentaire, ce qui entraîne une pression qui aide au processus. Depuis peu, cependant, à la suite de Blackburn (2007) et Wattis (2004), on ne considère plus la formation de ce caillot comme faisant automatiquement partie du processus de séparation.

			L’augmentation du poids contribue à la descente du placenta et au décollement des membranes (comme une pelure qui se détacherait de la paroi utérine). Quand le placenta descend avec la surface fœtale en premier, on appelle ce processus le mode de Schultze. Cela correspond à une expulsion plus complète et provoque moins de pertes sanguines. Il arrive parfois que le placenta commence à se détacher à partir d’une partie latérale. Il descend en glissant sur le côté et sort, la surface maternelle en premier. Le sang s’échappe sans caillot rétroplacentaire pour favoriser la séparation. On appelle ce processus le mode de Duncan, qui est en général plus long, avec une expulsion des membranes moins complète et une plus grande perte de sang. Il existe de nombreuses illustrations de ces mécanismes dans les manuels d’obstétrique et sur Internet.

			La descente et l’expulsion: quand la séparation est complète, l’utérus se contracte, force le placenta et les membranes à tomber dans le segment inférieur et finalement dans le vagin. La femme expulse le placenta, avec ou sans effort. Stables et Rankin (2010) ont montré que l’utilisation de la gravité et la stimulation des mamelons facilitent cette étape. Il faut aussi vérifier avec délicatesse si toutes les membranes sont évacuées.

			Le contrôle des saignements: le volume normal irriguant le site placentaire est de 500 à 800 ml par minute. Après la séparation, on doit stopper cette circulation, sans quoi c’est l’hémorragie. Trois facteurs du processus physiologique contrôlent les pertes sanguines et réduisent les séquelles potentiellement morbides ou même mortelles pour la mère: 1) La rétraction des fibres musculaires obliques de la partie supérieure de l’utérus où les vaisseaux sanguins s’entrelacent et sont obturés. Elle exerce une pression sur les vaisseaux et agit comme une pince en faisant une sorte de ligature. L’absence de fibres obliques dans le segment inférieur de l’utérus explique l’augmentation des pertes sanguines accompagnant un placenta bas inséré ou placenta prævia. 2) Les contractions utérines vigoureuses après la séparation du placenta. Elles amènent les parois de l’utérus en apposition, ce qui exerce plus de pression sur le site placentaire. 3) L’hémostase, qui est une activation transitoire de la coagulation et du système fibrinolytique durant la séparation du placenta et immédiatement après. On estime que cette réponse protectrice est particulièrement active dans le site placentaire, ce qui intensifie la formation d’un caillot. Après la séparation, le site placentaire est rapidement couvert par un filet de fibrines qui mobilise de 5 à 10% de la fibrine circulante.

			La clinique: selon les manuels d’obstétrique français, la troisième phase de l’accouchement se déroule en trois étapes dont la surveillance est strictement clinique (Lansac et al., 2006; Merger et al., 2008):

			 				Le repos physiologique ou la rémission clinique: l’utérus est rétracté, sa limite supérieure se situe près de l’ombilic et on peut le voir à travers la paroi abdominale. Un peu de liquide amniotique, très peu sanguinolent, s’écoule de la vulve. La femme est calme, éprouve une sensation de bien-être et n’a pas de contractions utérines. Le pouls et la tension artérielle sont normaux. Cette phase dure en moyenne de 15 à 20 minutes. En l’absence de saignements ou de signes de chute de tension, on doit respecter cette période expectative, tout en préparant une intervention si le délai dépasse 30 minutes. Toute manœuvre intempestive (expression utérine, traction sur le cordon) risque de provoquer une complication (en particulier un enchatonnement* non physiologique du placenta). La surveillance de cette phase est centrée sur la visualisation de l’écoulement vulvaire, la hauteur utérine et son tonus. Il est facile de sous-estimer ou d’ignorer une déperdition sanguine non extériorisée.

				La migration du placenta: les contractions utérines recommencent, entraînant parfois des coliques. Le fond utérin remonte au-dessus de l’ombilic, traduisant le décollement du placenta et sa migration dans le segment inférieur. Quand le placenta tombe dans le vagin, le fond utérin s’abaisse à nouveau au-dessous de l’ombilic. Les signes classiques indiquant que le placenta se sépare de l’utérus incluent un changement de forme et de position de l’utérus (au-dessus de l’ombilic et souvent dévié latéralement), un allongement de la partie visible du cordon, des contractions, un écoulement sanguin à la vulve, de même que le fait que la femme ressente de l’inconfort, qu’elle veuille changer de position et même pousser. Pour vérifier que le placenta est bien décollé, il faut appuyer une main au-dessus du pubis (sus-pubien) en refoulant l’utérus vers le haut (manœuvre de refoulement). Si le placenta est décollé, la remontée du corps utérin n’entraîne pas le cordon dans le vagin, qui remonterait si le placenta était encore adhérent.

				L’expulsion du placenta (et de ses membranes): l’expulsion peut être spontanée sur une poussée de la mère. Par après, l’utérus forme un globe ferme sous l’ombilic. Une légère perte sanguine peut subsister. La gestion physiologique inclut la vérification du tonus utérin, mais pas nécessairement un massage utérin.



			Ces trois processus sont physiologiques. Dans un paradigme biomédical, on peut toutefois être porté à intervenir avant même qu’ils se produisent, forçant la sortie du placenta mécaniquement ou médicalement.

			Une gestion active ou physiologique?

			Voilà la grande question à se poser, alors que tous les organismes nationaux et internationaux de santé dans le monde recommandent une gestion active de la troisième phase, du fait que l’hémorragie postpartum (HPP) et la mortalité maternelle sont hélas bien réels.

			Cependant, il existe de grandes variations dans les composantes, l’adoption et la pratique de la gestion active dans le monde (Oladapo, 2010). La question ne fait toujours pas consensus.

			La définition même de l’hémorragie n’est ni claire ni consensuelle. Alors que l’HPP est traditionnellement définie par une perte sanguine de plus de 500 ml, ce seuil est actuellement remis en question dans les revues scientifiques. Celle de 1000 ml est proposée comme un indicateur plus fiable de pathologie de l’HPP pour une femme en bonne santé.

			Des chercheurs comme Begley et al. (2010) ont contesté le choix de l’ocytocique, du moment pour l’administrer et du moment du clampage du cordon. Soltani et al. (2010) ont constaté que l’administration d’ocytocique (avant ou après l’expulsion du placenta) n’avait pas d’effet sur les taux d’hémorragie. De leur côté, McDonald et Middleton (2008) n’ont trouvé aucune différence dans les taux d’hémorragie, que ce soit tout de suite après le clampage immédiat du cordon ou de 2 à 3 minutes après la naissance.

			Il existe peu de recherches comparatives sur les deux approches pour des femmes à faible risque, mais celle de Dixon et al. (2013) suscite la réflexion. En examinant les données de plus de 33 000 femmes ayant eu un accouchement normal/physiologique avec une sage-femme, les auteurs ont conclu qu’une gestion physiologique de la troisième phase avait une moins grande incidence sur le taux d’hémorragie postpartum (entre 500 et 1000 ml et >1000 ml) qu’une gestion active.

			Ce sont pour les accouchements normaux physiologiques qu’on doit poser la question de la gestion active. Un organisme comme NICE propose de modifier l’approche physiologique de la gestion active dans les situations suivantes: s’il y a hémorragie, si le placenta n’est toujours pas expulsé après une heure ou si la femme le désire. NICE précise que la traction du cordon ou la palpation de l’utérus ne peuvent être faites qu’après avoir administré de l’ocytocine synthétique. Par ailleurs, la SOGC (2009, p. 1077) reconnaît que «rien n’indique que, dans le cadre d’un accouchement sans complication et sans hémorragie, la mise en œuvre d’interventions visant à accélérer la délivrance du placenta avant le délai traditionnel de 30 à 45 minutes entraînera une baisse du risque d’HPP».

			Bose et al. (2006) font remarquer que l’hémodynamique* altérée de la grossesse rend moins fiable la lecture des signes vitaux et que l’augmentation du volume liquidien agit comme une réserve vasculaire. De plus, la nécessité de clamper et de couper immédiatement le cordon a récemment été remise en question (Mercer et Skovgaard, 2002; Hutton et Hassan, 2007; McDonald et Middleton, 2008), d’autant qu’un délai de quelques minutes semble procurer des bénéfices au nouveau-né.

			Certains auteurs (Buckley, 2009; Hastie et Fahy, 2009) font la promotion de la gestion physiologique de la troisième phase du travail et proposent une approche intégrée d’une gestion psychophysiologique qui lie la théorie et la pratique. Quelle que soit la conduite clinique adoptée, il faut reconnaître que la troisième phase physiologique fait logiquement partie de l’accouchement physiologique. Mais, puisqu’elle n’est pratiquement plus réalisée dans la majorité des milieux obstétricaux, il faut plutôt mettre l’accent sur la connaissance et la compréhension des mécanismes physiologiques normaux qui font partie des compétences endogènes de la mère. Il est aussi nécessaire de former les professionnels à la gestion physiologique de la troisième phase. Elle fait partie des compétences de base des sages-femmes (ICM, 2008; RCM, 2012).

			Les composantes de la gestion physiologique sont les suivants:

			 				aucun ocytocique en prophylaxie;

				reconnaissance des signes cliniques de la séparation du placenta;

				coupure du cordon après la sortie du placenta ou quand il a cessé de battre;

				confirmation de l’hémostase (utérus ferme, à la hauteur de l’ombilic ou sous lui, saignements normaux);

				mise au sein du bébé et peau à peau avec la mère;

				durée habituelle de 5 à 20 minutes (durée normale jusqu’à 1 heure).



			Les composantes de la gestion active sont les suivants:

			 				ocytocique à la sortie de l’épaule du bébé ou immédiatement après la naissance;

				traction contrôlée du cordon;

				coupure du cordon entre 1 et 3 minutes;

				massage utérin au besoin (après la sortie du placenta);

				durée habituelle de 15 minutes.



			On doit examiner très attentivement la place de la gestion active de la troisième phase dans les milieux cliniques, surtout à la lumière du constat troublant qui montre que les hémorragies du postpartum sont en augmentation dans les pays développés, en dépit de l’utilisation systématique de la gestion active de la troisième phase (Knight et al., 2009).

			Une quatrième phase

			Pourquoi parler d’une «quatrième phase» alors que l’essentiel est arrivé, que l’enfant est né et le placenta, expulsé? La question doit se poser d’autant qu’un grand nombre de manuels d’obstétrique n’en parlent pas.

			En fait, la recherche sur la physiologie nous mène à reconnaître une quatrième phase, car le cocktail des hormones de l’accouchement fait toujours partie de «la danse», et est encore en action dans cette période délicate que sont les deux heures suivant la naissance (Buckley, 2012). Il s’agit d’un continuum: même entité, même processus. La mère récupère de son accouchement et effectue une transition entre l’état de grossesse et celui de femme «non enceinte». Le nouveau-né effectue quant à lui une transition entre vie intra-utérine et vie extra-utérine. Pour Odent (2002), cette période crée une «empreinte» sur la mère, le nouveau-né, et teinte évidemment la relation entre les deux.

			Buckley (2012) et Brabant (2012) vont plus loin. En cohérence avec les principes physiologiques du cycle de la reproduction, le processus de la mise au monde se terminerait seulement au moment de la première tétée, l’enfant passant de l’alimentation fournie par le cordon ombilical à l’alimentation du sein de sa mère. Les systèmes corporels et relationnels optimiseraient la survie de l’espèce humaine.

			Les travaux des dernières décennies ont fait avancer les connaissances sur de nombreux aspects liés à la naissance: effets négatifs de plusieurs routines hospitalières, bénéfices de l’allaitement pour la santé de la mère et celle du bébé, importance de l’attachement, de l’expérience de l’accouchement et des premiers moments pour la mère et l’enfant, avantages de la physiologie pour la santé maternelle et infantile et bénéfices développementaux à moyen et long termes, etc. De plus, les recherches récentes sur le microbiome montrent que la naissance peut avoir un effet sur la construction du système immunitaire du nouveau-né et même sur sa santé à long terme (voir le chapitre 5).

			Les pratiques durant la quatrième phase devraient donc tenir compte des interrelations hormonales et des mécanismes de régulation mutuelle physiologique et comportementale entre le nouveau-né et sa mère. Le contact étroit du nouveau-né avec sa mère l’aide à réguler sa température corporelle, à conserver son énergie, son équilibre acido-basique, sa respiration, ses pleurs et ses comportements alimentaires. Selon Winberg (2005), le nouveau-né contribue à son tour à capter l’attention de sa mère envers ses besoins: l’initiation et le maintien de l’allaitement et une meilleure économie d’énergie durant l’allaitement. Ces interactions permettraient également à l’ocytocine de décupler chez la mère, la protégeant des hémorragies (Matthiesen et al., 2001). Enfin, le taux plasmatique des endorphines double durant l’allaitement, ce qui contribuerait à ce bien-être que les femmes évoquent si souvent, l’allaitement étant d’abord une relation.

			Il s’agit donc de prendre soin de deux êtres en pleine transition de vie, dans une période de transformation importante: un nouveau-né et une nouvelle mère. Ils forment une dyade et sont considérés comme une entité biologique et sociale indissociable (OMS, 2003). Un mot en swahili rend compte de cette réalité: mamatoto, tandis que l’IMBCI a proposé le mot français «mèrEnfant».

			Le temps de la rencontre

			La première heure après la naissance est le temps du déploiement du «miracle de la naissance» où la mère et son nouveau-né se découvrent mutuellement. Crowler, Smythe et Spence (2014) parlent «du temps Kairos», une dimension du temps qui crée le sentiment de profondeur (de mystère, de sacré) souvent ressenti par les participants au moment de la naissance, au-delà de toute préoccupation personnelle ou professionnelle.

			L’American Association of Pediatrics (2005) et des chercheurs comme Buckley conseillent de prendre un long moment (une heure ou deux) de contact ininterrompu entre le nouveau-né en bonne santé et sa mère (et son père), dans un contact peau à peau avec la mère. Quoi de plus logique, puisque l’habitat naturel du nouveau-né est le corps de sa mère?

			La quatrième phase est donc celle de la rencontre et on doit la favoriser et la protéger: l’accueil du nouveau-né doit se faire dans le respect des besoins physiologiques et émotionnels de la mère et de l’enfant et du caractère exceptionnel que revêt cet événement pour la nouvelle famille. Il s’agit d’un jalon de la vie personnelle, sociale, psychique et culturelle qui ne se répète ni ne se reprend: c’est un souvenir pour la vie.

			Connaître les compétences du nouveau-né peut aider à l’accueillir en respectant «son temps […] et à considérer autrement cette première rencontre, non pas sur le mode alimentaire et sécuritaire, mais sur le mode de la construction d’une relation d’attachement» (Girard, 2011, p. 3). Le nouveau-né est un être sensoriel et relationnel. La naissance physiologique lui confère une acuité extraordinaire et une capacité d’attention longue et soutenue «grâce à l’action d’une décharge hormonale qui ne sera plus jamais égalée (adrénaline et noradrénaline)» (ibid., p. 8). Il y a là une «délicate chorégraphie» où la mère et le nouveau-né se découvrent mutuellement et où finissent par s’accorder, car la mère a un taux très élevé d’ocytocine, «l’hormone de l’amour». C’est pour cette raison qu’il ne faut pas les déranger (Simonds et al., 2007). La première tétée s’inscrit alors dans un continuum relationnel plutôt que dans un objectif à atteindre.

			La notion de undisturbed birth (naissance non dérangée) devrait être un moteur de changement dans les milieux cliniques, tant au regard des gestes effectués que de l’environnement offert. La conscience de l’importance de cette période mène à considérer l’aspect relationnel des soins. Selon Walsh, concevoir une fonction de «matrescence» (une vocation plus «maternelle» du milieu clinique) permettrait de concrétiser la quatrième phase dans l’esprit du «prendre soin» plutôt que du «donner des soins», et de l’«être avec» plutôt que du «faire». La documentation qui existe sur l’art de la présence est éloquente à cet égard (Covington, 2005; Kennedy et al., 2010). Dans cet esprit, on devrait privilégier l’observation plutôt que la supervision (Mellier, 2008) et savoir «agir les mains dans le dos» (Schwetterlé dans Pilliot, 2006).

			Pour Odent (2002), cette période demande des soins «sensibles» et la plus grande prudence dans l’art d’intervenir. Peut-être serait-il bien de différer les conduites routinières et les rites culturels et idéologiques médicaux, comme la pesée, les soins prophylactiques (onguent antibiotique dans les yeux et vitamine K), et même la suture, qui ont un potentiel perturbateur.

			La compréhension de l’importance de la quatrième phase implique qu’il est impossible de séparer le biologique du social, du psychique et même du spirituel. De façon plus fondamentale, sa reconnaissance par le milieu clinique refléterait une représentation de la mise au monde plus vaste et plus profonde que les trois phases décrites dans les manuels d’obstétrique.





		 			Chapitre 2





La «danse» des hormones


			Le risque, comme la beauté, est une question de point de vue.

			Goethe

			D’entrée de jeu, il faut préciser que ce chapitre ne peut rendre entièrement compte de l’alchimie hormonale particulièrement complexe de la mise au monde. Il n’abordera pas, par exemple, des aspects comme la durée de vie des hormones ni leurs similitudes chimiques.

			Durant le travail et la naissance, les adaptations physiologiques sont coordonnées par une cascade délicatement équilibrée d’hormones interreliées comme l’ocytocine, les endorphines, la prolactine, l’adrénocorticotrophine (ACTH) et d’autres qui inondent le corps et le cerveau (Ginesi et Niescierowicz, 1998; Vose, 2003). Il est impossible de séparer le système hormonal du système nerveux, car ils sont étroitement intégrés pour coordonner, réguler et ajuster la physiologie interne en réponse aux changements de l’environnement (Coad et Dunstall, 2005).

			Le système hormonal est un ensemble de processus largement involontaires et instinctifs, contrôlés par l’hypothalamus, une glande située dans le cerveau (dit primaire ou reptilien) qui provoque les émotions et y répond. Ce processus a évolué au cours des millénaires pour assurer la survie de l’espèce humaine et, malgré sa robustesse et son efficacité, il est possible de le perturber en stimulant le néocortex du cerveau. C’est pourquoi Buckley (2004, 2015) considère que la notion d’accouchement «non dérangé» est fondamentale pour comprendre le dynamisme du fonctionnement hormonal en lien avec les effets environnementaux et interpersonnels. Elle reconnaît toutefois que, malgré l’avancement des connaissances, nous avons une compréhension encore limitée de l’orchestration complexe des hormones.

			Quatre hormones principales jouent un rôle important dans la régulation du travail et l’accouchement: l’ocytocine, l’endorphine, l’adrénaline et la prolactine qui agissent pour déclencher des transformations corporelles chez la mère et le bébé. Sans aller en détail dans l’anatomie ou la biochimie des hormones, nous pouvons essayer concrètement de comprendre leur rôle et leurs fonctions, de même que les facteurs qui influencent leur action.

			Connaissant la place des hormones dans le processus de l’enfantement, les femmes prendront conscience que leur biologie possède une composante cyclique et rythmique qui évolue selon l’intensité des variations hormonales. Elles sauront aussi que l’orchestration hormonale optimale peut leur procurer, à elles et à leur bébé, détente, plaisir et sécurité au moment de la naissance.

			En comprenant mieux le rôle des facteurs nuisibles comme des facteurs bénéfiques, les professionnels pourront de ce fait mieux orienter leurs actions. Buckley (2015) insiste sur l’importance d’apprendre à travailler «avec» ces mécanismes inscrits dans le corps des femmes et des bébés tout autant que de soutenir leur potentiel. La mise en place de conditions qui favorisent une circulation hormonale libre et abondante, une «danse» harmonieuse, est une des clés pour faciliter l’accouchement normal/physiologique.

			L’ocytocine

			L’ocytocine est l’hormone centrale qui régule tous les aspects du comportement reproducteur (mâle et femelle). Au-delà du travail et de l’accouchement, elle jouerait un rôle clé dans les comportements sociaux (Uvnäs-Moberg, 2003-2005). Elle touche aux différents aspects de la reproduction (relation sexuelle, fertilité, travail et accouchement, lactation) et est affectée par les mêmes facteurs inhibiteurs ou activateurs. Odent (2001) la surnomme «l’hormone de l’amour», Lee et al. (2009) «la grande facilitatrice de vie» et Walsh «la reine bienveillante», des noms bien peu «biologiques». L’ocytocine nous aide à nous sentir bien et elle déclenche des sentiments et des comportements nourriciers.

			Durant le cycle sexuel

			L’ocytocine entraîne un comportement de maternage, de ce qu’on pourrait nommer le «prendre soin» chez les hommes et les femmes:

			 				elle entraîne un sentiment de calme et de sécurité, favorisant la confiance et le rapprochement entre les individus (baisse du rythme cardiaque et de la tension sanguine);

				elle augmente la température de la peau;

				elle est sécrétée en réponse à l’activité sexuelle;

				elle a un effet anti-anxiolytique;

				elle accroît la production du sperme et favorise l’ovulation précoce;

				elle cause un mouvement de succion du col de l’utérus qui aide au transport du sperme vers l’ovule;

				elle entraîne des contractions utérines, en accord avec la prostaglandine pour augmenter la fréquence, la longueur et la force des contractions du myomètre (Challis et al., 2000).



			Durant la grossesse et l’accouchement

			La sécrétion d’ocytocine augmente substantiellement durant la grossesse. Elle favorise l’absorption des nutriments, stimule la circulation dans le placenta et réduit le stress, particulièrement en fin de grossesse et durant le travail. Nous pouvons dire qu’elle orchestre un processus de conservation d’énergie dans le corps de la mère. Cette dernière aura ainsi suffisamment d’énergie pour favoriser la croissance d’un nouvel être dans son utérus. Elle pourra assurer la survie de son futur enfant en produisant suffisamment de nutriments dans le lait et ce, sans menacer sa propre survie.

			Les récepteurs de l’ocytocine augmentent en nombre et en sensibilité dans l’utérus. En fin de grossesse, ils sont 200 fois plus élevés que dans un utérus non gravide, rendant le corps plus réceptif à son action. Le bébé produit également de l’ocytocine durant la grossesse et le travail.

			L’ocytocine est relâchée de façon rythmique et pulsatile (Buckley, 2015). Elle active les contractions Braxton Hicks* et est un puissant stimulateur des contractions du travail et de l’accouchement. La pression de la tête du bébé sur le col durant le travail stimule la libération de l’hormone qui, à son tour, provoque plus de contractions qui favorisent la descente du fœtus et entraînent une plus grande production d’ocytocine pituitaire. Cette boucle de rétroaction positive est connue sous le nom de réflexe de Ferguson. Par ailleurs, la distension du vagin, l’étirement du périnée durant le couronnement, la stimulation du clitoris et la stimulation des mamelons provoquent une libération d’ocytocine. Sharkley (2009) a aussi observé que la pénombre augmente la production de mélatonine qui entre en synergie avec l’ocytocine pour accroître les contractions.

			L’étirement du périnée provoque une montée importante d’ocytocine juste après la naissance, ce qui aide à maintenir le tonus utérin après le décollement et l’expulsion du placenta. Tysio (2006) a observé que la production d’ocytocine maternelle semble protéger le cerveau fœtal durant le travail en bloquant temporairement l’action des neurotransmetteurs pour accroître ainsi sa résistance à l’«insulte» du travail et de la naissance. Dans tous les cas, un taux d’ocytocine bas durant le travail peut mener à un ralentissement et même à l’arrêt des contractions ou à des saignements anormaux après la sortie du placenta.

			L’ocytocine endogène et l’ocytocine exogène

			Selon Lewis (2012), l’ocytocine exogène (synthétique, comme le Syntocinon® ou le Pitocin®) n’agit pas dans le corps de la même manière que l’ocytocine endogène et pourrait même avoir des effets négatifs sur la mère et l’enfant durant le travail et l’allaitement. Bien que les deux soient identiques biologiquement, c’est l’origine de leur libération qui diffère. L’ocytocine exogène est fournie de façon continue par voie intraveineuse alors que l’ocytocine endogène est libérée par le cerveau, par vagues.

			La régulation naturelle endogène entre la production des endorphines et celle de l’ocytocine n’a donc pas lieu, car la libération des endorphines n’a pas le temps de se faire. C’est la raison pour laquelle les contractions utérines sont plus fortes et plus douloureuses, ce qui augmenterait les risques d’hypoxie pour le fœtus.

			De fait, l’ocytocine exogène entre dans le système sanguin en agissant seulement sur l’utérus sans se synchroniser avec les autres hormones qui font partie de la danse hormonale. Alors que les hormones fonctionnent en étroite interrelation les unes par rapport aux autres, l’ocytocine exogène fonctionne seule. De plus, malgré des posologies connues, la réponse des récepteurs d’ocytocine de la femme est imprévisible et individuelle (Lewis, 2012), ce qui rend son utilisation délicate.

			Les recherches sur l’ocytocine synthétique sont loin d’être terminées. Dans un contexte qui veut favoriser l’accouchement physiologique, son utilisation ne donne pas seulement des résultats: elle a aussi des conséquences sur la mère et sur le bébé. Entre autres risques, il y a l’augmentation d’hémorragie du postpartum, d’hyperstimulation de l’utérus (hypoxie fœtale). De plus, elle ne donne pas à la mère de sentiment d’euphorie après la naissance (Buckley, 2004). Enfin, elle aurait un score LATCH (outil d